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        跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療

        2014-04-29 00:00:00張永強(qiáng)
        醫(yī)學(xué)信息 2014年21期

        摘要:目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療。方法 2007年6月~2010年8月共收治17例(25足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。骨折按照Sandem分型:Ⅱ型7足,Ⅲ型11足,Ⅳ型5足。術(shù)中采用開放復(fù)位H型鋼板內(nèi)固定,復(fù)位后跟骨后關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損明顯者取自體髂骨植骨。結(jié)果 跟結(jié)節(jié)角由術(shù)前(10.3±5.80)J陜復(fù)至術(shù)后39.2±2.3,跟骨體-丘部高度由術(shù)前(37.2±3.0)mm恢復(fù)至術(shù)后(43.8±2.0)mm,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折全部獲骨性愈合,對(duì)比術(shù)后X線片未見明顯骨關(guān)節(jié)炎征象。術(shù)后根據(jù)Kerr標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)15足,良6足,可1足,優(yōu)良率為95.5%。結(jié)論 開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折充分恢復(fù)了跟結(jié)節(jié)角、距下關(guān)節(jié)面的平整,可維持相關(guān)動(dòng)力裝置的正常張力,消除了移位骨折塊對(duì)軟組織的不良刺激。

        關(guān)鍵詞:跟骨;骨折;骨折固定術(shù)

        在跟骨骨折中累及后關(guān)節(jié)面的骨折占75%,非手術(shù)治療此類骨折療效差,遺留嚴(yán)重的功能殘疾’”[1]。目前開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折已獲得相當(dāng)好的效果。我們自2007年6月~2010年8月采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療17例(25足)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者,療效良好,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 本組17例25足,男13例,女6例;年齡17~36歲,平均27歲。致傷原因:高處墜落傷15例,交通傷2例,雙側(cè)跟骨骨折4例。開放傷2例(2足),均為Gustilo-Anderson分型Ⅱ型,其余均為閉合傷。合并脊柱、下肢其他部位損傷6例。常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線攝片、CT檢查及健側(cè)側(cè)位、軸位X線攝片。骨折根據(jù)Sanders分型[2]。Ⅱ型8足,Ⅲ型12足,Ⅳ型5足。

        1.2治療方法 手術(shù)采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者取仰臥位,采用Benirschke和Sangeorzan[3]。推薦的擴(kuò)大跟骨外側(cè)人路。全層切開直到跟骨外側(cè)壁,緊貼跟骨外側(cè)壁銳性掀開組織瓣,術(shù)中無需游離顯露腓腸神經(jīng),把腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱保留在組織瓣內(nèi)。撬開跟骨外側(cè)壁,切斷跟腓韌帶并將足內(nèi)翻,切除距跟后關(guān)節(jié)所有殘余的關(guān)節(jié)囊和骨膜組織,用剝離器將后關(guān)節(jié)面骨塊撬起與距骨關(guān)節(jié)面匹配,自足底穿克氏針將該骨塊與距骨固定。跟骨結(jié)節(jié)處置放克氏針牽引幫助復(fù)位結(jié)節(jié)處骨折,恢復(fù)跟結(jié)節(jié)角,并用克氏針臨時(shí)固定,側(cè)方擠壓糾正跟骨體部側(cè)方移位及成角。C型臂X線機(jī)透視跟骨,側(cè)位片示距下關(guān)節(jié)骨折塊與距骨關(guān)節(jié)面匹配良好,結(jié)節(jié)骨塊位置滿意,跟結(jié)節(jié)角基本恢復(fù)正常,軸位示跟骨骨折無成角及分離。骨缺損2cm以上者取自體髂骨植骨,復(fù)位外側(cè)壁骨折塊。跟骨鈦板螺釘固定,針尾剪短留于皮外,保留至術(shù)后1個(gè)月。傷口置膠片引流。

        1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后抬高患肢,石膏托固定,常規(guī)抗感染。4w后拔克氏針并拆除石膏托行患足功能訓(xùn)練,非負(fù)重下地活動(dòng)。影像檢查示骨折愈合后負(fù)重行走。術(shù)后3、4、6個(gè)月復(fù)查X線片,觀察骨折愈合情況及有無繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,術(shù)前與術(shù)后跟結(jié)節(jié)角和跟骨高度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        本組17例(22足)患者術(shù)后獲8~37個(gè)月(平均10個(gè)月)隨訪。術(shù)后復(fù)查X線片示跟結(jié)節(jié)角由術(shù)前(10.3±5.80)J陜復(fù)至術(shù)后(39.2±2.3)J,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<23.317,P<0.000);跟骨體-丘部高度由術(shù)前(37.2±3.0)mm恢復(fù)至術(shù)后(43.8±2.0)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<8.669,P<0.000)。術(shù)后1例傷口裂開并感染,予換藥對(duì)癥治療,6w后去除內(nèi)固定物傷口愈合。術(shù)后6個(gè)月所有患者步行無疼痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常,足跟增寬3例,跑步及走凹凸道時(shí)感覺輕微不穩(wěn)4例。X線片示骨折全部獲骨性愈合,對(duì)比術(shù)后X線片未見明顯骨關(guān)節(jié)炎征象。術(shù)后根據(jù)Kerr評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)15足,良6足,可1足,優(yōu)良率為95.5%。

        3 討論

        3.1波及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān),若在傷后6h內(nèi)完成手術(shù),則此時(shí)水腫尚未形成,復(fù)位最為容易,軟組織并發(fā)癥最少。對(duì)于傷口污染不重的開放性跟骨骨折,同樣適合早期骨折開放復(fù)位內(nèi)固定,骨折的整復(fù)消除了移位骨折塊對(duì)皮膚軟組織的持續(xù)壓迫刺激;相反,勉強(qiáng)縫合傷口則會(huì)導(dǎo)致局部皮膚軟組織壞死,妨礙骨折的治療。若手術(shù)不能立即進(jìn)行,應(yīng)當(dāng)推后5~10d,期間讓患者臥床、足部冰敷,患肢抬高,待外踝區(qū)域出現(xiàn)皮膚皺紋時(shí)方可行手術(shù)。傷后超過3~4w手術(shù),復(fù)位將變得困難,可考慮后期截骨或距下融合。

        3.2影響手術(shù)的因素及手術(shù)技巧 手術(shù)治療的關(guān)鍵是后距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,幾個(gè)因素影響功能恢復(fù)程度:跟距關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位、正常的高度、寬度、中足與前足準(zhǔn)確的對(duì)合。因?yàn)槭中g(shù)的第一目的就是直視下解剖復(fù)位跟骨的關(guān)節(jié)面,重點(diǎn)為后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面。其次為恢復(fù)跟骨的大體形態(tài),尤其是其完整。手術(shù)技巧:①我們采用外側(cè)人路,其優(yōu)點(diǎn)是適用于各種類型骨折,能廣泛顯露跟骨外側(cè)部、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié),術(shù)區(qū)無重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),便于復(fù)位后關(guān)節(jié)面及植骨。②術(shù)中撬開跟骨外側(cè)壁可直視下探查跟骨前、中、后關(guān)節(jié)面骨折塊移位情況及準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊。③以克氏針臨時(shí)固定的后關(guān)節(jié)面骨折塊,其克氏針可保留至術(shù)后1個(gè)月。④內(nèi)固定的選擇應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單有效。

        3.3植骨 目前爭(zhēng)議較多的是植骨[4-5],植骨會(huì)出現(xiàn)負(fù)重后后方小關(guān)節(jié)面復(fù)位受阻,僅在復(fù)位后后方關(guān)節(jié)面出現(xiàn)大的空隙時(shí)植骨為宜。取骨可從Gerdy結(jié)節(jié)、后方髂嵴。我們的體會(huì)是異體骨移植及其他商業(yè)性植骨材料存在著較高的傷口滲液發(fā)生率、可吸收性差、繼發(fā)感染及局部皮膚軟組織壞死缺損,在有植骨需要時(shí)應(yīng)充分考慮其不良反應(yīng)。

        3.4重視并發(fā)癥的預(yù)防 2%~5%的嚴(yán)重跟骨骨折因出血進(jìn)入足底發(fā)生筋膜室綜合征。中央室包含足內(nèi)在屈肌,最常受累。診斷上較容易,從開始的嚴(yán)重腫脹、過度的疼痛、足趾被動(dòng)牽拉痛。期待術(shù)后6w骨折愈合后去除內(nèi)固定物,感染嚴(yán)重者需早期去除鋼板,改行簡(jiǎn)單固定,極少發(fā)生嚴(yán)重感染。本組患者隨訪時(shí)間較短,未發(fā)現(xiàn)明顯距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。

        參考文獻(xiàn):

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        編輯/王敏

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