摘要：目的 探討術(shù)中膽道造影聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡對預(yù)防膽總管殘留結(jié)石的效果。方法 收集2010年1月～2014年1月，我院接受手術(shù)治療的膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者82例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，兩組均行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)，觀察組術(shù)中予以膽道造影，對照組術(shù)中不予以膽道造影，比較兩組的膽總管殘留結(jié)石情況。結(jié)果 手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組膽總管殘留結(jié)石率為0.00%，顯著低于對照組的17.07%；觀察組的切口感染率、膽管損傷率以及膽總管下端狹窄率均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)中膽道造影聯(lián)合膽道鏡可提高腹腔鏡膽囊、膽總管結(jié)石手術(shù)的安全性，預(yù)防術(shù)后膽總管殘留結(jié)石，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽道造影；膽道鏡；膽總管殘留結(jié)石

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及在臨床中的應(yīng)用，膽總管結(jié)石的治療效果獲得了顯著提高，但由于腹腔鏡手術(shù)無法在直視狀態(tài)下進(jìn)行，容易發(fā)生膽總管殘留結(jié)石或者膽道損傷等，影響治療效果及患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1]。我院在腹腔鏡膽總管取石術(shù)中應(yīng)用膽道造影聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡，有效預(yù)防了膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014年1月，我院接受手術(shù)治療的膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者82例，均經(jīng)B超、CT或者核磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診。患者均自愿并知情，均簽署了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男25例，女16例，年齡26～83歲，平均為（60.5±4.2）歲。對照組男26例，女15例，年齡24～78歲，平均為（61.4±4.6）歲。兩組年齡、性別等均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均完善術(shù)前檢查以及術(shù)前準(zhǔn)備，除外手術(shù)禁忌者。兩組患者均在全麻或硬膜外麻醉狀態(tài)下，按照四孔法實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對照組：常規(guī)建立12～14mmHg的CO2氣腹，確認(rèn)Calot三角后，將其展平，并沿膽囊頸部前后緊貼膽囊將膽囊三角間斷性、鈍性分離，并充分松解周圍組織，尋找膽囊動脈后將其分離并充分結(jié)扎，于靠近膽囊壁處將其切斷。然后于的膽囊頸管的交接處尋找膽囊管并分離，以鈦夾夾緊膽囊壁，以阻斷膽囊管與膽囊，定位三管位置后將膽囊切除。切開膽總管，將結(jié)石取盡后進(jìn)行膽道鏡檢查，如膽道鏡檢查觀察到結(jié)石或者結(jié)石碎屑?xì)埩?，則以取石鉗將其去除，并再次進(jìn)行膽道鏡檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留后，留置T管引流。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，配以T管膽道造影，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者，將T管取出以后再次進(jìn)行取石。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組術(shù)后切口感染率、膽管損傷率以及膽總管下端狹窄率，并進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，觀察膽總管殘留結(jié)石情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計量資料，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計數(shù)資料，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)效果比較 觀察組的膽總管殘留結(jié)石率、切口感染率、膽管損傷率以及膽總管下端狹窄率均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

3討論

膽囊及膽總管結(jié)石是臨床常見膽道疾病，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)在臨床中的應(yīng)用，膽囊、膽總管結(jié)石臨床療效獲得了顯著提高。雖然腹腔鏡手術(shù)具有放大作用，但無法在直視狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)野有限，且對手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高，術(shù)中容易發(fā)生殘留結(jié)石、膽漏及膽道損傷等并發(fā)癥，影響臨床治療效果。而傳統(tǒng)膽道探查取石盲目性較大，術(shù)后殘余結(jié)石率較高，部分患者術(shù)后需要再次行膽道鏡或者內(nèi)鏡取石，增加患者的創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用[2]。因此，全面降低手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)防術(shù)后膽總管結(jié)石殘留對于膽囊、膽總管結(jié)石的治療具有重要意義。

纖維膽道鏡是目前臨床治療膽囊、膽管結(jié)石的重要輔助手段之一，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查能夠直觀、清晰地顯示結(jié)石情況并立即取石，提高取石成功率。但膽道鏡檢查仍然具有視野盲區(qū)，且檢查受患者膽管粗細(xì)、取石器材以及術(shù)者操作技巧的影響[3]。術(shù)中膽道造影則可有效彌補(bǔ)視野盲區(qū)的缺陷，其能夠完整、清晰地顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石以及其他病變情況，例如是否存在膽管狹窄和膽管下端通常情況等，從而為術(shù)者提供良好的視野，降低術(shù)中膽道誤傷以及結(jié)石殘留等風(fēng)險[4]。孫小珀等[5]認(rèn)為，對于膽總管輕度擴(kuò)張、膽囊內(nèi)小結(jié)石、輕度黃疸以及胰腺炎病史患者，在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中配合膽道造影，可指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇性地進(jìn)行膽道探查，從而避免了不必要的膽道探查所致膽道損傷[6，7]。

本研究中，觀察組在術(shù)中應(yīng)用膽道造影聯(lián)合膽道鏡檢查，未發(fā)生膽總管殘留結(jié)石，與對照組的17.07%比較差異顯著（P<0.05），提示術(shù)中應(yīng)用膽道造影聯(lián)合膽道鏡造影有助于術(shù)中更好地發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后結(jié)石殘留率。觀察組的切口感染率、膽管損傷率以及膽總管下端狹窄率均較對照組顯著降低，術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均顯著低于對照組，與此同時，觀察組的住院時間也較對照組明顯縮短，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用膽道造影聯(lián)合膽道鏡造影有利于提高取石效果，預(yù)防發(fā)生膽總管殘留結(jié)石，且對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[8]，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊