椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)患者，常有焦慮、緊張和術(shù)中知曉，椎管內(nèi)麻醉雖有一定鎮(zhèn)靜作用[1]，但不能提供合理的鎮(zhèn)靜遺忘，常有術(shù)中知曉。因此在科學(xué)的監(jiān)測(cè)下適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是非常必要的，以免術(shù)中知曉帶來(lái)的焦慮、恐懼和術(shù)后生理行為影響。七氟醚廣泛用于臨床麻醉，能提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例擇期行子宮切除術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，身高154～176cm，體重49～67 kg。排除患有精神疾病、心臟疾病、呼吸道疾病、聽(tīng)力障礙、氣道管理困難等患者。隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組兩組。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè) 患者術(shù)前禁食12h、禁飲4h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0、1 g和阿托品0、5 mg。入手術(shù)室開(kāi)放上肢靜脈通道。選擇L3～4行腰-硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%布比卡因2.5 ml，術(shù)中間隔1h硬膜外追加利多卡因-布比卡因（2：1）混合液5～8ml，維持麻醉，調(diào)整麻醉平面至T6。對(duì)照組靜脈注射咪達(dá)唑侖50ug/kg，每次追加0.5 mg，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)；觀察組采用面罩肺活量吸入法誘導(dǎo)，即吸入前用七氟醚充滿(mǎn)呼吸回路，七氟醚起始濃度8%，氧流量5 L/min，睫毛反射消失后，置入口咽通氣道，逐步降低吸入濃度至目標(biāo)鎮(zhèn)靜值、氧流量調(diào)到2 L/min，保持自主呼吸，維持期調(diào)節(jié)七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%。確保氣道通暢及密閉性[2]。監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、MAP、RR，、AAI。采用改良的OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為OAA/S評(píng)分2～3分，AAI值值30-40。記錄入室（T1）、麻醉平面達(dá)T6（T2）、鎮(zhèn)靜后2 min（T3）、10 min（T4）、30min（T5）、清醒時(shí)（T6）和出室前（T7）時(shí)MAP、HR、SpO2、RR。記錄手術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物總量、達(dá)到了鎮(zhèn)靜的目標(biāo)時(shí)間；發(fā)生煩躁，惡心嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，術(shù)后24 h隨訪術(shù)中遺忘程度[3]、滿(mǎn)意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組T3時(shí)點(diǎn)MAP明顯低于對(duì)照組，T4、T5時(shí)對(duì)照組MAP明顯低于觀察組（P<0.05），余各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表1）。

對(duì)照組咪達(dá)唑侖總量（5.25±0.55）mg，追加（3.1±0.2）次，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間（8.9±3.5）min，蘇醒時(shí)間（8.5±0.7）；觀察組七氟醚總量（16.9±3.8）ml，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間（1.7±0.5）min，蘇醒時(shí)間（3.2±0.9），達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，兩組之間有顯著性差異，麻醉滿(mǎn)意率觀察組明顯高于對(duì)照組，煩躁、呼吸抑制，對(duì)照組發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）。其他不良反應(yīng)的發(fā)生率、遺忘程度達(dá)到2～3級(jí)的發(fā)生率，無(wú)顯著性差異（見(jiàn)表2）。

注：▼組間比較P<0.05

3 討論

子宮切除術(shù)多在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，多不能提供鎮(zhèn)靜和防止術(shù)中知曉，而有研究[4]發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此給予安全有效的鎮(zhèn)靜尤為重要。靜脈鎮(zhèn)靜較多應(yīng)用，其存在一定的不足。咪達(dá)唑侖有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，能有效避免術(shù)中記憶。但是，筆者觀察到在使用推薦劑量2.5～3mg就出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，靜脈注射咪達(dá)唑侖的患者，在術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)、呼吸有明顯抑制，有3例出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)，且為達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜，需要反復(fù)追加咪達(dá)唑侖，常需10min左右才能達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，這樣常需要較大劑量的藥物，術(shù)后常常發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、無(wú)力等并發(fā)癥。

七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低、代謝率低、蘇醒快，常用于小兒和成人的麻醉誘導(dǎo)和維持。有呼吸和循環(huán)穩(wěn)定、麻醉恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。筆者在腰-硬聯(lián)合麻醉下吸人低濃度的七氟醚鎮(zhèn)靜，資料顯示七氟醚高濃度吸人誘導(dǎo)后，再降低濃度，七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%能提供有效的鎮(zhèn)靜，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間短，一般2min左右，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)明顯呼吸抑制，且鎮(zhèn)靜效果確切，無(wú)1例躁動(dòng)發(fā)生。與靜脈注射咪達(dá)唑侖比較具有較大優(yōu)勢(shì)。

高濃度七氟醚吸入會(huì)加重腰-硬聯(lián)合麻醉患者的循環(huán)、呼吸抑制。研究資料顯示在吸入七氟醚誘導(dǎo)期濃度高、氧流量大時(shí)，患者M(jìn)AP有較大的下降幅度，隨著吸入濃度和氧流量降低，及輸液對(duì)癥處理MAP很快恢復(fù)。維持期七氟醚呼氣末濃度1%～1.5%時(shí)，患者M(jìn)AP平穩(wěn)，呼吸無(wú)明顯抑制，具有較好的鎮(zhèn)靜作用。七氟醚對(duì)循環(huán)的影響呈劑量依賴(lài)性，低濃度時(shí)對(duì)心肌收縮力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排指數(shù)、心搏指數(shù)等影響不大，七氟醚濃度大于1.5 MAC時(shí)對(duì)循環(huán)影響較大，與本資料一致。

為防止呼吸道阻塞，所有患者誘導(dǎo)后均置入口咽通氣道，沒(méi)有一例出現(xiàn)上呼吸道阻塞與反流誤吸。但插入氣道時(shí)與手術(shù)時(shí)必須保持相應(yīng)的麻醉深度，盡量避免刺激口咽部以及產(chǎn)生過(guò)多分的泌物。

恢復(fù)期躁動(dòng)和惡心嘔吐是七氟醚吸入麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥。觀察組有1例反應(yīng)躁動(dòng)，在誘導(dǎo)期發(fā)生，可能是七氟醚的氣味與面罩不適所致。說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)面罩吸入鎮(zhèn)靜濃度的七氟醚并不增加相關(guān)并發(fā)癥。但是，選擇合適密閉性好的面罩十分必要，若面罩密閉性不好，很難維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜。可能會(huì)限制其應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮藝，孫穎.于德水，等.硬膜外阻滯的鎮(zhèn)靜作用及其可能機(jī)制[J].中華麻醉學(xué)雜志，2002，22：273～275.

[2]孫曉群，徐紅娟，等. 面罩吸入七氟醚用于腰一硬聯(lián)合麻醉時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013.2：144～147.

[3]張建蓉，賈小林，孫嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時(shí)間的探討[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（8）：488～489.

[4]時(shí)昕，劉小潁，王薇，等.全身麻醉患者術(shù)中知曉情況分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（33）：2324～2327.

編輯/許言