摘要：銅綠假單胞菌是革蘭陽性桿菌、非發(fā)酵菌、假單胞菌屬，是醫(yī)院感染中主要的病原菌之一，本文以神經(jīng)外科重病室患者銅綠假單胞菌致下呼吸道感染的控制與護理對策展開分析。

關(guān)鍵詞：重病室；銅綠假單胞菌；感染控制； 護理對策

銅綠假單胞菌廣泛分布于醫(yī)院各種潮濕地方、物品上，對外界環(huán)境的抵抗力較其他細菌更強，銅綠假單胞菌可引起泌尿道、傷口、皮膚與軟組織等部位感染，其傳播途徑可來自環(huán)境污染（如消毒液、尿壺、尿管等），醫(yī)務(wù)人員的手，患者之間的交叉感染，以及患者自身的內(nèi)部源性感染，以及患者自身的內(nèi)部源性感染。銅綠假單胞菌引起醫(yī)院感染發(fā)生率逐年上升，耐藥譜廣，日益受到重視[1]。2009年在7月～8月在神經(jīng)外科重病房發(fā)現(xiàn)了3例銅綠假單胞菌感染患者，均為下呼吸道感染。流行病學調(diào)查結(jié)果如下。

1微生物學特點

假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一。PA是假單胞菌的代表菌株，占所有假單胞菌感染的70%以上。PA呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5～1.0 μm，長約1.5～3.0 μm，一端有單鞭毛，無芽孢，成雙或短鏈排列。PA能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光素等，專性需氧，部分菌株能在兼性厭氧條件下生長。

2流行狀況

國內(nèi)已有多項大型流行病學調(diào)查顯示我國PA感染的嚴重性，其中最具代表性的\"中國 CHINET細菌耐藥性監(jiān)測\"資料顯示，2012年綜合性教學醫(yī)院PA的分離率占所有分離菌的第5位，2005～2012年P(guān)A的分離率分別占革蘭陰性菌的6%，14.1.%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2～5位《3b有13家教學醫(yī)院參與的中國醫(yī)院院內(nèi)獲得性細菌耐藥性分析（CARES）結(jié)果示，2009年和2011年P(guān)A在所有分離細菌中也是居第4位，分離率分別為10.8%和12.6%，且MDR-PA的比例高達12.7%。

這一點在呼吸系統(tǒng)感染更為突出，美國疾病預防控制中心（CDC）的全國醫(yī)院感染研究數(shù)據(jù)顯示，PA肺炎的發(fā)生率在逐年升高，1975～2003年醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）中PA比例從9.6%上升至18.1%，幾乎翻了I倍。

中國CHlNET 2005～2012年連續(xù)監(jiān)測資料顯示，PA對常用抗菌藥物的耐藥率保持在較高水平，但略呈下降趨勢。如亞胺培南的年度耐藥率分別為31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、8%、29.1%和29.1%，對美羅培南的年度耐藥率分別為32.0%、34.1%，28.5%，24.5%，25.2%、25.8%，25.0%和27.1%，但其中全耐藥（PDR）菌株數(shù)量顯著增多，在2011年和2012年分別達到I.8%和1.5%。2011年CARES研究也證實PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率達29.3%和22.1%，這一點在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出，我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。

PA對于其他具有抗假單胞菌活性的藥物敏感度也不容樂觀，2012年的中國CHINET資料顯示PA對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為13.5%、19.8%、19.6%，17.9%和17.5%。 PA導致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0.9%～1.9%，中國的流行病學調(diào)查結(jié)果類似，只有1.0%。

3資料與方法

3.1一般資料 1例男性，2例女性，年齡 36～73歲，平均年齡58歲，1例為腦外傷術(shù)后氣管切開昏迷患者，2例為腦出血術(shù)后，氣管插管昏迷患者。均使用呼吸機輔助呼吸。

3.2實驗室檢查 3例患者共送標本10份，均檢出銅綠假單胞菌。

3.3環(huán)境監(jiān)測 對病區(qū)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員手，負壓引流器管道及引流瓶、濕化瓶、霧化器管道、呼吸機螺紋管進行采樣檢測，共采集標本28份。

4結(jié)果

4.1檢出結(jié)果 3例患者共送痰標本10份，均檢出銅綠假單胞菌。

4.2流行病學特征 分析病例3例患者，首發(fā)病例為一腦干挫傷氣管切開患者出現(xiàn)下呼吸道感染（2009年7月1日），最早行痰培養(yǎng)分離出該菌。第2例出現(xiàn)于（2009年8月1日）的痰培養(yǎng)，第3例出現(xiàn)于（2009年8月2日）的痰培養(yǎng)。

4.3監(jiān)測結(jié)果 7月～8月患者使用診療用品共采樣標本28份。檢出銅綠假單胞菌2株，其中在感染患者霧化機外殼表面及消毒后霧化管道內(nèi)壁采集到2株銅綠假單胞菌，未作分子生物鑒定。

5護理對策

5.1成立以護士長為組長的護理小組，固定專人護理。

5.2患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°，以利于靜脈血回流。

5.3加強基礎(chǔ)護理，定時翻身叩背，扣擊時扣擊者兩手手指彎曲并攏，使兩側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，震動氣道，扣擊力量適中，以患者不感到疼痛為宜，扣擊時間以5～15 min/次為宜，應(yīng)安排在餐后2 h至餐前30 min完成，以避免治療中發(fā)生嘔吐，操作時應(yīng)密切注意患者反應(yīng)。

5.4做好口腔護理以及氣道管理2次/d ①吸入氣體的加溫和濕化，氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕功能，因此機械通氣時需使用加溫加濕器，使吸入氣體的溫度32℃～36℃，相對溫度100%。②氣管切開護理：更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管1～2次/d，防止感染。③吸痰：機械通氣患者自己不能清理呼吸道內(nèi)的分泌物，因此需通過機械吸引。吸引頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定。吸痰前后高流量給氧，吸入2 min/次，吸痰時間≤15 s/次，2次抽吸間隔時間>3 min，吸痰動作要迅速、輕柔，將不適感降至最低。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，床旁準備吸痰盤，內(nèi)有預沖液鹽水、沖管液鹽水，掌握正確的吸痰技術(shù)，以免損傷呼吸道黏膜及帶入感染細菌。仔細觀察病情，記錄痰液的性質(zhì)、顏色、量。如有異常及時通知醫(yī)生，及時處理。④呼吸治療：行霧化吸入，以稀釋和化解痰液。⑤氣管切開護理：更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管1～2次/d，防止感染。⑥防止意外：？訩妥善固定，防止移位、脫出：氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測量和記錄氣管插管外露的長度[2]。？訪及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。⑦生活護理：機械通氣的患者完全失去自理生活能力，需隨時評估并幫助患者滿足各項生理需要。⑧心理社會支持：機械通氣的患者常會產(chǎn)生無助感可以加重焦慮，降低對機械通氣的耐受行和人機協(xié)調(diào)性，易發(fā)生人機對抗，因此無論患者意識是否清醒，均應(yīng)做到尊重與關(guān)心。⑨做好撤機護理。

5.5遵循手衛(wèi)生操作規(guī)程，嚴格按七步洗手法要求，應(yīng)用流動水、腳踏式或感應(yīng)式開關(guān)、一次性擦手紙巾，認真地洗手。根據(jù)需要定期或不定期進行手部細菌檢測，切斷通過手的傳播途徑。

5.6積極尋找有效手段，阻斷患者的胃口-口腔細菌逆向定植及誤吸，置胃管時，要有足夠的深度，保持胃腸通暢，防脫管。床旁備操作盤，以確保胃管是否在胃內(nèi)。

5.7做好病室的清潔衛(wèi)生，及時清除積水和污物，鏟除外環(huán)境生物生物儲源，保持空氣潔凈及調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，定期清洗空調(diào)系統(tǒng)。

6控制措施

6.1隔離感染源 對感染患者進行床邊隔離。對患者采取接觸隔離[3]，床頭、病歷夾上張貼隔離標識，每一病床間拉上隔簾。

6.2切斷傳播途徑 對感染患者實施診療護理時注意個人防護，戴圓筒帽、外科三層口罩及手套，診療器具固定專用，盡量選用一次性用品，對重復使用的診療用品先清洗后消毒、滅菌，耐高溫的物品選用高壓蒸汽滅菌，不耐高溫的管路及器械先用多酶清洗液浸泡5～10 min，進行徹底刷洗，霧化管道用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，呼吸機管路用2%戊二醛液浸泡30 min，無菌蒸餾水反復沖洗后干燥備用。

6.3保護易感人群 保潔員用500 mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面2次/d，對出院及轉(zhuǎn)科患者病床單元進行終末消毒，病室定時開窗通風，加強衛(wèi)生宣教，嚴格執(zhí)行探視制度，進入監(jiān)護室的人員都要嚴格按制度更換清潔的外衣和鞋子，洗手，戴口罩，嚴禁有呼吸道感染者入內(nèi)。每張旁配備快速手消毒劑，科內(nèi)感染監(jiān)控小組成員加強自查，提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性。院內(nèi)感染控制辦公室加強督導，對醫(yī)務(wù)人員消毒隔離及無菌操作的不規(guī)范行為及時糾正。

6.4嚴格執(zhí)行標準預防 診療護理患者時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰瘍面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)戴用防護口罩（或防護面罩）和防護鏡。

6.5加強醫(yī)療廢物管理 銳器應(yīng)置入銳器盒，感染性、病理性醫(yī)療廢物均置入雙層黃色垃圾袋，回收至轉(zhuǎn)運箱集中，規(guī)范運送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。

6.6建立細菌監(jiān)測，感染的情況的登記上報制度，定期分析細菌的檢出情況，對感染部位、菌種、菌型及耐藥性、感染來源和傳播途徑，以及醫(yī)務(wù)人員的帶菌情況均應(yīng)做好記錄，以便制定針對性的控制措施。

通過采取有效地控制與預防措施，感染得到了控制，8月20日送檢結(jié)果均為陰性，患者感染情況好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出重病室。

參考文獻：

[1]黃人健，李秀華.外科護理學高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：92.

[2]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：103.

[3]唐枝媛，張萍，李天興[J].湖北：科學技術(shù)出版社，2011：40.

編輯/肖慧