摘要：目的 探討靜脈腔內(nèi)激光聯(lián)合腔鏡筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍的療效。方法 選擇2009 年1月～2012年12月收治的下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍患者21例（21條患肢），應(yīng)用腹腔鏡行小腿深筋膜下交通支離斷，腔內(nèi)激光處理大隱靜脈主干及淺表曲張靜脈，觀察各種臨床癥狀的緩解情況及潰瘍愈合時間。結(jié)果 所有患肢癥狀明顯減輕，淺靜脈曲張消失，潰瘍均于手術(shù)后 1～4w內(nèi)愈合。全部病例隨訪不低于1年，無靜脈曲張及潰瘍復(fù)發(fā)。結(jié)論 腔內(nèi)激光聯(lián)合腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍微創(chuàng)、療效確切。

關(guān)鍵詞：靜脈性潰瘍；腔鏡；腔內(nèi)激光治療

大隱靜脈曲張是血管外科最常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為下肢淺表靜脈曲張、踝部及小腿水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚色素沉著、濕疹，小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍等。此類手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、切口多、潰瘍不易或愈合疤痕明顯，且易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因主要是傳統(tǒng)手術(shù)沒有辦法徹底解決深淺靜脈交通支反流問題[1]。我科采用大隱靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)（endovenous laser treatment， EVLT）+內(nèi)鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)（ Subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）治療大隱靜脈曲張，特別是合并下肢潰瘍?nèi)〉脻M意的效果。現(xiàn)將我科收治的20例患者的治療觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例（21條下肢）。男10例，女11例；年齡41～62歲，平均51.3歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的下肢淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、皮炎以及足靴區(qū)活動性潰瘍， 潰瘍范圍2～5cm。其中左下肢10例，右下肢11例，未有雙下肢同時罹患患者。所有患者均經(jīng)下肢血管彩超檢查證實深靜脈通暢，排除深靜脈血栓，同時了解大隱靜脈、深靜脈瓣膜功能情況。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)標(biāo)記淺表曲張血管，避免遺漏。同時完善相關(guān)心肺肝腎功能檢查排除手術(shù)禁忌。一般采用腰麻，如手術(shù)時間較長可采用連續(xù)硬膜外麻醉?；贾ネ庹?，于患肢脛骨粗隆下約6cm、脛骨內(nèi)側(cè)4cm做一1cm切口。切開深筋膜，刺入Trocar，置入腔鏡，用鏡頭做適當(dāng)?shù)纳罱钅は骡g性分用分離，形成一潛在間隙，并注入CO2氣體，壓力保持在20～30mmHg。在腹腔鏡孔內(nèi)后偏上4cm再做一0.5cm切口，具體位置以便于操作為主。腔鏡引導(dǎo)下于深筋膜下置入另一Trocar。放入超聲刀，在腔鏡引導(dǎo)直視下，游離深筋膜下疏松組織，下至足踝部， 內(nèi)至脛骨內(nèi)側(cè)，向后至中線。交通支一般分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)足靴區(qū)，約3～4支。超聲刀逐一離斷。SEPS操作結(jié)束后行EVLT術(shù)。在患者卵圓窩處取與腹股溝韌帶平行的小切口約1.5cm，股隱靜脈交界處高位結(jié)扎大隱靜脈。取18號套管針穿刺內(nèi)踝上方大隱靜脈主干，向上插入泥鰍導(dǎo)絲。如遇曲張較嚴(yán)重地方可能誤入側(cè)枝，反復(fù)輕微旋轉(zhuǎn)、進退調(diào)試，盡可能到達大隱靜脈根部。選取直頭5F導(dǎo)管，順導(dǎo)絲導(dǎo)入大隱靜脈主干至根部結(jié)扎處。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管內(nèi)更換為激光光纖，并將導(dǎo)管回退約5cm，暴露光纖。開啟激光治療儀，設(shè)置參數(shù)，功率12～18W（大腿為18W，小腿為12W），脈沖時間為1s，間隔1s，邊燒邊退，每秒退約1cm，同時助手加壓大隱靜脈大隱靜脈行徑，使其受壓后腔內(nèi)閉合。逐漸退出導(dǎo)管及光纖。然后將功率調(diào)整為12W，套管針分別穿刺下肢術(shù)前標(biāo)記的淺表曲張血管，進行激光腔內(nèi)閉合，避免遺漏。清創(chuàng)潰瘍，環(huán)潰瘍周圍行放射多點穿刺，激光束燒灼。術(shù)后常規(guī)彈力加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，出院后穿戴彈力襪3～6 個月。

2 結(jié)果

患肢淺表曲張靜脈經(jīng)激光治療后全部消失，局部血管竇經(jīng)多點穿刺后亦萎縮；下肢酸脹明顯緩解并逐漸消失；踝部及小腿水腫去除加壓繃帶后2w左右消失，足靴區(qū)皮膚色素沉著顏色變淡、濕疹逐漸好轉(zhuǎn)；全部病例小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍在1個月內(nèi)愈合，隨診大部分病例至發(fā)稿時無復(fù)發(fā)等。全部病例術(shù)后住院期間天數(shù)平均7d，無切口感染，無皮膚壞死，無下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

臨床上不少患有大隱靜脈曲張患者未能及時治療，久而久之形成足靴區(qū)的潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響日常生活。之所以潰瘍好發(fā)于足靴區(qū)，是因為臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)，常有 3～4支，且與大隱靜脈不直接相通[2]。此解剖學(xué)特點決定了靜脈性潰瘍好發(fā)于此。下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)。大隱靜脈曲張導(dǎo)致下肢表淺靜脈回心不暢，通過交通支靜脈回流深靜脈血流增加，深靜脈壓增高，如果同時合并交通支瓣膜功能不全，壓力增高的深靜脈血流可通過交通支反流淺靜脈系統(tǒng)。反流血液在足靴區(qū)血流瘀滯，并發(fā)局部微循環(huán)改變，毛細血管堵塞，白細胞滲出，集聚，導(dǎo)致血管周圍炎性反應(yīng)，皮膚組織含氧量降低，發(fā)生營養(yǎng)障礙，靜脈性潰瘍發(fā)生[2]。綜上，治療下肢靜脈慢性功能不全所致的靜脈性潰瘍，應(yīng)同時從淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)功能不全著手，才能有效的促進其愈合和減少復(fù)發(fā)。

EVLT的手術(shù)治療原理是通過光導(dǎo)纖維在靜脈內(nèi)輸送 810nm 波長的激光， 使腔內(nèi)殘留的少量血液在光纖頂端形成高溫蒸汽泡， 造成管壁大面積的熱損傷，從而發(fā)生纖維性愈合， 官腔縮小，使管腔永久性閉合，但其對血管周圍正常組織無損傷，為外科的治療大隱靜脈曲張新技術(shù)之一。SEPS是在腔鏡直視下行交通支離段術(shù)，微創(chuàng)，精準(zhǔn)，避免遺漏，此方法自1998年德國醫(yī)生Hauer首次使用來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。用這兩種方法聯(lián)合治療大隱靜脈曲張并發(fā)靜脈性潰瘍突出的特點是微創(chuàng)，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效確切。

通過本組患者的治療筆者具體有以下體會：①術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)仔細標(biāo)記曲張血管，避免遺漏，以便術(shù)中穿刺，不常規(guī)使用抗生素，可清創(chuàng)潰瘍；②先行SEPS，再行EVLT。避免EVLT造成的個別血管破裂出血，影響腹腔鏡視野；③行SEPS時關(guān)于穿刺孔的選擇，總的原則是便于手術(shù)的需要，避免腔鏡和操作桿\"打架\"。具體位置可適當(dāng)調(diào)節(jié)；④確保穿刺進入在深筋膜下，既可以準(zhǔn)確的找到交通支，又可以減少皮下氣腫及出血；⑤手術(shù)的關(guān)鍵點在于腔鏡下交通支的定位及結(jié)扎。本組21例患者均單純使用超聲刀成功閉合離段交通支血管。盡可能避免使用鈦夾。特別是脛前皮下組織少，術(shù)后異物感明顯；⑥行EVLT時我們一般先于腹股溝韌帶下方作一1cm小切口，先行大隱靜脈高位結(jié)扎，阻斷股隱靜脈，避免激光束傷及深靜脈，同時增加了大隱靜脈結(jié)扎燒灼的確切性。對于其5條束支是否同時結(jié)扎，有人主張按傳統(tǒng)方法結(jié)扎，亦有相當(dāng)學(xué)者不予結(jié)扎，術(shù)后觀察并不增加復(fù)發(fā)率。筆者對本組患者均未予單獨分離結(jié)扎屬支，當(dāng)發(fā)現(xiàn)分支匯入點高于大隱靜脈結(jié)扎處時，方予單獨結(jié)扎。其具體情況根據(jù)術(shù)者習(xí)慣；⑦從內(nèi)踝前上方大隱靜脈起始處穿刺主干，可能因為潰瘍原因，尋找主干困難，應(yīng)仔細尋找，耐心穿刺，必要時可做小切口，找到主干直接置管。注意調(diào)整激光功率，主干血管使用18W，淺表分支血管12W。遇淺表曲張血管較重或局部較大血管竇形成時，可配合點狀剝脫或縫扎高糖注入，亦可多點穿刺燒灼；⑧術(shù)后常規(guī)抗凝治療，以免形成深靜脈血栓，彈力繃帶包扎，出院后穿戴彈力襪3～6個月。

術(shù)后我們對本組患者進行隨訪不少于1年，患肢淺表曲張靜脈經(jīng)激光治療后全部消失，局部血管竇經(jīng)多點穿刺激光燒灼后萎縮；下肢酸脹明顯緩解并逐漸消失；踝部及小腿水腫去除加壓繃帶后2w左右消失，足靴區(qū)皮膚色素沉著顏色變淡、濕疹逐漸消失；全部病例小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍在1個月內(nèi)愈合，其中1例我們術(shù)中同時植皮，較大潰瘍術(shù)后二次植皮，均愈合滿意。隨診病例至發(fā)稿時潰瘍無復(fù)發(fā)。綜合對本組患者的治療，我們認為EVLT聯(lián)合SEPS治療靜脈性潰瘍療效肯定，并發(fā)癥少，而且操作并不復(fù)雜，易于推廣。

參考文獻：

[1]Kianifard B，Holdstock J，Allen C，et al.Randomized clinical trial of the effect of adding subfascial endoscopic perforator surgery to standard great saphenous vein stripping[J].Br J Surg，2007，94：1075-1080.

[2]陸京伯，王寶平，黃顯瑩，等.超聲定位腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（21）：9770-9771.

編輯/哈濤