護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分。它不僅能客觀反映患者的實際情況 還可以真實地反映護士的理論水平和專業(yè)能力[1]。電子護理文書作為電子病歷中的一個重要組成部分，在醫(yī)院的臨床醫(yī)療護理、科研教學管理等方面越來越重要，且是醫(yī)療訴訟中重要的證據之一。我科自2012年開始啟用重癥監(jiān)護系統(tǒng)，實現了護理文書的標準化、規(guī)范化、信息化管理，現將電子護理文書質量檢查及控制的體會總結如下。

1 臨床資料

我科作為首批試用重癥監(jiān)護系統(tǒng)的ICU，開放床位41張，共有護士103名，所有護士均可單獨操作此系統(tǒng)。系統(tǒng)的主要功能包括：①護士運用電腦書寫護理記錄，出入量統(tǒng)計，以及電子表格記錄；②質控組長對相關記錄進行檢查、質量控制和管理。

2 質量檢查及控制中的經驗和體會

2.1 ICU規(guī)范護理記錄病歷模板管理和流程設置 目前，我科護理記錄電子模板中多數內容已經趨于規(guī)范化，主要以下拉菜單方式共醫(yī)護人員進行選擇，這樣能夠保證護士進行正確、快捷的操作，能夠準確的輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等參數，如：在體溫這一欄中會自動生成出標準的圖形，這樣能夠有效的克服護理由于字跡、錯字、涂改等造成的問題，從而提高了書寫質量和工作效率。此外，科室護理人員對相關護理進行填寫后，經護士長審核后使用，同時還要求護士在記錄過程中密切觀察患者的臨床癥狀、病情等基礎上對應使用護理模板， 填寫醫(yī)護人員在復制患者的護理記錄模板之后對照患者的實際情況，如：生命體征、癥狀、措施等，對相應的情況進行適當的增減，避免出現缺陷等，這樣能夠保證病歷的動態(tài)變化。

2.2建立護士重癥監(jiān)護系統(tǒng)使用培訓流程

2.2.1護理記錄是醫(yī)護人員在對患者治療過程中所需要進行的一項記錄，其包括內容較多，如：患者病情變化、治療措施、護理措施，治療效果等，它是發(fā)生醫(yī)患糾紛時的重要依據。護士在填寫電子記錄時，能夠有效的避免了護理記錄中存在的不真實、質量不高等問題，能夠有效的提高護士的責任心，也反映出護士運用護理程序為患者進行護理的能力不夠和?？谱o理知識的缺乏[2]。針對上述存在的問題，科室應該加強對護士的專業(yè)技能培訓，加強患者崗位培訓，將護士?？谱o理知識的培訓及運用重癥監(jiān)護系統(tǒng)書寫護理病歷的培訓作為崗前培訓和業(yè)務培訓的重點，讓護士學會運用重癥監(jiān)護系統(tǒng)對患者情況進行真實，詳細的記錄，使護理程序在護理記錄中體現。

2.2.2讓護士學會各科疾病癥狀、體征、治療和護理等，加強護理巡視及對患者病情觀察，在觀察病情，及時處理患者病情變化的基礎上，及時、準確地做好患者的護理記錄，勤觀察是寫好護理記錄的重要前提[3]。而不是僅依賴模塊記錄，從而提高護士護理記錄的書寫質量。

2.2.3讓護士學會相關法律知識 因新入護士往往法律意識淡薄，因此我科組織全體護士認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故處理常用法律法規(guī)手冊》等，并通過典型案例的分析等使護士認識到當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，電子護理文書存在的問題、產生的法律后果及當事人將要承擔的法律責任，從而增強護士的法律意識及自我保護意識，讓護士從法律的角度認識到各科護理文書規(guī)范的重要性，從而規(guī)范自己的行為，杜絕電子護理文書法律問題的發(fā)生。

2.3采取缺陷控制并完善電子護理文書檢查程序 ①由各班護士對本班患者情況認真、 及時、 準確記錄，養(yǎng)成記錄完畢及時檢查的習慣；②每組的護理責任組長負責本組責任護士的管理工作，每班檢查患者情況與護理記錄內容是否相符，檢查在院病歷是否完整正確，發(fā)現問題及時糾正；③科室指定護理文書質控組長對全科室電子護理病歷進行檢查， 對出院、死亡、轉科病歷按照規(guī)范標準全面檢查質控，把好病歷出科前的質量關；④護士長對全科護理病歷進行終末質控；⑤對檢查出的問題每季度召開質量分析會，查找問題并提出改進措施，質控組長和責任組長進行檢查落實情況。

2.4實時更新重癥監(jiān)護系統(tǒng) 使重癥監(jiān)護系統(tǒng)功能不斷完善、更新、適用，也是解決電子文書存在法律問題的重要途徑。加強與重癥監(jiān)護系統(tǒng)開發(fā)人員的溝通，科室不斷地總結電子病歷運行過程中出現的問題，不斷完善、更新重癥監(jiān)護系統(tǒng)功能， 針對問題及時與開發(fā)人員溝通，共同制定解決問題的方法，使電子護理文書的運行方式不斷完善，杜絕醫(yī)療事故隱患的發(fā)生。如為使護理病歷能及時準確地記錄而設置的提示功能，可以對未執(zhí)行的醫(yī)囑、不符合邏輯的數據、常規(guī)體重測量時間等情況進行提醒， 護士可根據提示及時處理，不用再逐個查看，節(jié)約了大量時間。

3 小結

重癥監(jiān)護系統(tǒng)投入臨床應用后，改變了護理文書一直以紙張為介質，完全靠手工記錄這一現狀。它的推廣應用，規(guī)范了護士的行為，減輕了護士的案頭工作，真正做到把時間還給護士，把護士還給患者，有效地克服了傳統(tǒng)手工書寫的弊端，從根本上改變了傳統(tǒng)管理方法， 保證了資料保存的完整性及系統(tǒng)性[4]。電子護理文書具有美觀清晰、快捷方便、安全性和共享性，極大地提高了護理工作效率醫(yī)療質量。

參考文獻：

[1]蔣雪妹.《醫(yī)療事故處理條例》實施前后護理記錄質量的比較分析[J].實用護理雜志，2003，19（9）：69.

[2]董玉梅.從\"舉證責任倒置\"談護理記錄的重要性[J].護理管理雜志.2003，3（1）：42.

[3]Caplan LR， Wityk RJ， Glass TA， et al. New England Medical Center Posterior Circulation

Registry[J]. Ann Neurol， 2004，56（3）：389-398.

[4]潘瑋， 商臨萍.計算機軟件在醫(yī)院護理部資料管理中的應用[J].護理研究，2006，20（16）： 1481.

編輯/哈濤