摘要：目的 確定婦產(chǎn)科手術(shù)患者，羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合的有效劑量。方法 擇期行子宮全切術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)患者各30例。ASA分級Ⅰ級Ⅱ級。經(jīng)L2～L3間隙行脊柱—硬膜外聯(lián)合穿刺：第1例患者羅哌卡因劑量為11mg，注射時間為30s，采用序貫法，根據(jù)腰麻是否成功，確定下1例患者的羅哌卡因劑量，相鄰劑量梯度為1mg。結(jié)論 羅哌卡因用于婦產(chǎn)科手術(shù)劑量為11mg。

關(guān)鍵詞：酰胺類、劑量效應(yīng)、婦產(chǎn)科手術(shù)、腰硬聯(lián)合麻醉

腰硬聯(lián)合麻醉起效快、麻醉效果確定、起效快、肌松作用完善、鎮(zhèn)痛效果好，便于調(diào)節(jié)麻醉平面，也可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥，能完成長時間手術(shù)，廣泛用于婦產(chǎn)科手術(shù)。

羅哌卡因是第一個左旋體酰胺類局麻藥，作用時間長、毒性低、副作用少，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[1]，由于其在低濃度時具有感覺與運(yùn)動阻滯分離的特性，從而更加適合于分娩鎮(zhèn)痛時的硬膜外阻滯。一般情況，硬膜外用藥需要較高的濃度和劑量。羅哌卡因的血漿濃度取決于劑量，用藥途徑和注射部位的血管分布，羅哌卡因符合線性藥代動力學(xué)。最大血漿濃度和劑量成正比。本品的用藥濃度不宜超過7.5mg/mL，一次最大劑量為200mg。由于羅哌卡因在肝臟內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝病病患者慎用。腎功能不全者應(yīng)減少劑量應(yīng)用。劑量過大或者意外注入血管內(nèi)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)[2]發(fā)生時處理：①立即停止給藥；②給氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管和人工呼吸；③輕度興奮者，可靜脈注射咪達(dá)唑侖（咪唑安定）0.05～0.1mg/kg，或者地西泮0.1～0.2mg/kg；④驚厥發(fā)生時應(yīng)靜脈注射丙泊酚或者硫噴妥鈉1～2mg/kg，如果驚厥仍未控制，可靜脈注射琥珀膽堿1mg/kg，但應(yīng)有復(fù)蘇設(shè)備。如果缺乏相應(yīng)藥物或條件，也可用地西泮或咪達(dá)唑侖制止驚厥；⑤出現(xiàn)循環(huán)抑制時，應(yīng)快速有效補(bǔ)充血容量，同時根據(jù)具體情況酌情使用血管活性藥物以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定；⑥發(fā)生呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

注射前及注射期間，仔細(xì)回吸以防止血管內(nèi)注射，局麻的副作用幾乎少見，在臨床中患者的低血壓發(fā)生率39%，惡心發(fā)生率25%。

1 資料分析

1.1病例選擇 擇期子宮全切手術(shù)30例，剖腹產(chǎn)手術(shù)30例，ASA分級Ⅰ級Ⅱ級，婦科年齡48～60歲，產(chǎn)婦年齡18～40歲，體重50～110kg，身高150～175cm，無心血管系統(tǒng)疾病、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無肝臟疾病，無腎臟疾病，無高血壓，無嚴(yán)重貧血者，無糖尿病史，孕婦無子癇，無胎兒宮內(nèi)發(fā)育或先天性發(fā)育異常，無前置胎盤。

1.2麻醉管理 麻醉前1～2h給予巴比妥類藥或者苯二氮卓類藥，，進(jìn)入手術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血壓監(jiān)測，脈搏檢測，心電圖監(jiān)測，脈博氧飽和度監(jiān)測，呼吸末二氧化碳監(jiān)測等；開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液；采用一點(diǎn)穿刺法，左側(cè)臥位，下徑L2～3或者L3～4間隙用18號硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外腔穿刺，針的刺入位置必須在脊柱的正中矢狀線上，穿刺針與患者背部垂直，針尖稍向頭側(cè)緩慢刺入，體會阻力變化，穿透黃韌帶有阻力驟然消失感，提示成功進(jìn)入硬膜外間隙，再以生理鹽水阻力消失法驗證硬膜外穿刺是否成功，確定成功后再用26號腰麻針通過硬膜外穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜下腔，見有清涼腦脊液流出后，將羅哌卡因（批號：國藥準(zhǔn)字H20052666，成都天臺山制藥有限公司），用生理鹽水稀釋10ml，抽取11mg（第1例患者），經(jīng)45～60s注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后退出腰麻針，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，置管后注入0.2ml生理鹽水檢驗負(fù)壓，退出硬膜外穿刺針，固定導(dǎo)管。注意腦脊液回抽不暢時，硬膜外腔置管時出血或置管不暢或操作時間太長，則排除本病例。注藥后5min用針刺法測定感覺阻滯平面。并采用改良Bromage評分（0分：無運(yùn)動阻滯，腿伸直可從床上活動；1分：能伸腿不能抬腿，能屈膝；2分：不能屈膝只能活動踝關(guān)節(jié)；3分：不能活動踝關(guān)節(jié)），評價運(yùn)動阻滯程度。

分別在切皮、牽拉腹膜，牽拉子宮、關(guān)腹、縫合皮膚時進(jìn)行VAS評分（0分為無痛，10分為劇烈疼痛）。肌肉松弛程度由婦產(chǎn)科醫(yī)生評定。

1.3腰麻成功的標(biāo)準(zhǔn) ①給藥經(jīng)10分鐘內(nèi)感覺阻滯平面達(dá)T8；②改良Bromage評分≥1分；③切皮、縫合皮膚時VAS評分≤2分；④術(shù)中肌松滿意，麻醉不成功時，硬膜外注射利多卡因或者羅哌卡因完成手術(shù)。術(shù)中發(fā)生低血壓或心動過緩時分別靜脈滴注麻黃堿10mg，阿托品0.5mg糾正；術(shù)中發(fā)生呼吸困難時，面罩給氧，必要時氣管插管或人工呼吸等進(jìn)行處理。

羅哌卡因有效劑量的確定：第一例患者羅哌卡因的劑量為11mg，采用序貫法，根據(jù)腰麻是否成功，確定下一例患者的羅哌卡因劑量，相鄰劑量梯度為1mg。如此反復(fù)，直至出現(xiàn)7個轉(zhuǎn)折點(diǎn)（即從要麻成功到不成功，或從腰麻不成功到成功），采用序貫法計算羅哌卡因腰麻的有效劑量。

1.4項目記錄 記錄術(shù)中低血壓、心動過緩和呼吸困難的發(fā)生情況；手術(shù)時間、術(shù)后頭痛、皮膚瘙癢、術(shù)后暫時性神經(jīng)綜合征（術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，可放射到雙側(cè)臂部和下肢）等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)中低血壓和心動過緩的發(fā)生率分別為14%和4%。無1例患者發(fā)生呼吸困難。麻黃堿的最高劑量為20mg；阿托品的最高劑量為0.5mg；術(shù)后頭痛發(fā)生率為4%；術(shù)后皮膚瘙癢發(fā)生率為4%。無1例患者發(fā)生術(shù)后暫時性神經(jīng)綜合征。

3 討論

穿刺間隙是影響腰麻時感覺阻滯平面的重要因素。由于脊柱的生理彎曲，仰臥位時，L3最高，經(jīng)L2～3間隙蛛網(wǎng)膜下腔給藥時，藥液將沿脊柱的坡度向胸段擴(kuò)散，感覺阻滯平面偏高，經(jīng)L3～4間隙或L4～5間隙蛛網(wǎng)膜下腔給藥時，藥液將沿脊柱的坡度向骶骨段擴(kuò)散，感覺阻滯平面偏低。婦產(chǎn)科手術(shù)椎管內(nèi)阻滯范圍應(yīng)達(dá)T10～S5。因此，羅哌卡因L2～3間隙蛛網(wǎng)膜下腔給藥的選擇是合理的。

蛛網(wǎng)膜下腔注射低濃度或者小劑量羅哌卡因的安全性良好，無1例患者發(fā)生暫時性神經(jīng)綜合征。

序貫法是研究藥物量—效關(guān)系的經(jīng)典方法。因此采用該方法確定羅哌卡因的劑量，初始劑量為11mg，梯度為1mg。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋德富.臨床麻醉意外和并發(fā)癥的預(yù)防與處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：619-621.

[2] 吳新民.麻醉學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：110.

編輯/王敏