摘要：目的 總結(jié)連續(xù)環(huán)形撕囊在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，探討其操作方法、優(yōu)點(diǎn)及操作中常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法 對(duì)368例白內(nèi)障術(shù)中采用連續(xù)環(huán)形撕囊。結(jié)果 326例順利完成，占88.6%，其余42例因各種原因改為開罐式截囊，占11.4%。結(jié)論 連續(xù)環(huán)形撕囊是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵步驟，是目前應(yīng)用最廣泛，效果最理想的白內(nèi)障囊膜切開方法，其可以明顯提高白內(nèi)障手術(shù)的成功率。

關(guān)鍵詞：連續(xù)環(huán)形撕囊；白內(nèi)障手術(shù)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，超聲乳化手術(shù)與手法小切口手術(shù)已成為兩大主流手術(shù)方式。而無論哪一種手術(shù)方式，都需要進(jìn)行晶狀體前囊膜的切開。而連續(xù)環(huán)形撕囊是目前應(yīng)用最廣泛、效果最理想的囊膜切開方法。筆者總結(jié)數(shù)年來該方法在手法小切口白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年8月～2013年11月對(duì)368例白內(nèi)障實(shí)行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，同時(shí)囊袋內(nèi)植入人工晶體。年齡43～83歲，平均65.4歲。術(shù)前視力為0.05～0.2。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.2方法 常規(guī)球周麻醉，輕度加壓軟化眼球，剪開上方角鞏緣結(jié)膜.角鞏緣后1mm做反眉1/2板層鞏膜切口，長(zhǎng)度在6mm左右，做鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1mm，穿刺進(jìn)入前房，注入粘彈劑，用截囊針或撕囊鑷行直徑5～6mm連續(xù)環(huán)形撕囊，盡量保持居中，充分水分離及分層，將晶體核旋轉(zhuǎn)至前房，注入粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮及晶體后皮質(zhì)及囊膜，用注水式晶體圈匙整體托出。吸干凈皮質(zhì)，后囊拋光，囊袋內(nèi)植入人工晶體，卡米可林縮瞳，切口自行關(guān)閉。術(shù)后分別于1w、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，托品卡胺散瞳裂隙燈下檢查，觀察撕囊口和殘留晶體前后囊的情況，以及人工晶體與晶體囊膜和瞳孔的位置關(guān)系，觀察晶體有無移位。

2結(jié)果

326例順利完成，占88.6%。其中311例順利植入人工晶體于囊袋內(nèi)，10例因后囊破裂改將人工晶體植入睫狀溝，5例因前囊膜裂開改將人工晶體植入睫狀溝。其余42例因各種原因無法完成連續(xù)環(huán)形撕囊，改為開罐式截囊，占11.4%。其中30例人工晶體植入睫狀溝，4例植入前房型人工晶體，8例行人工晶體睫狀溝縫袢術(shù)。

3討論

連續(xù)環(huán)形撕囊的方法及過程中遇到問題的處理：連續(xù)環(huán)形撕囊的先決條件是良好的照明和紅光反射，要看得出前囊膜，要有足夠的前房空間和較大的瞳孔。撕囊可以有各種角度的起點(diǎn)，可以按照順時(shí)針或逆時(shí)針的方向進(jìn)行。首先需做撕囊瓣的起點(diǎn)，先用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜中心劃破約半徑距離。張開撕囊鑷搓起囊膜，夾住并轉(zhuǎn)折一下囊膜，使撕開囊膜起始部分平鋪到?jīng)]有撕開的前囊膜上，然后開始撕囊。撕囊的用力方向是切線方向和法線方向之間。要隨時(shí)觀察并改變用力的方向，引導(dǎo)著囊膜撕開。如果發(fā)現(xiàn)偏小，就稍向外偏些，如果大了，就相反。隨著夾持點(diǎn)和裂點(diǎn)間的距離增大，控制方向的能力逐漸減小，應(yīng)在失去控制之前或發(fā)現(xiàn)有裂向周邊的危險(xiǎn)之前松開撕囊鑷，補(bǔ)充粘彈劑后，再夾住已撕開囊膜的根部，將囊膜牽引向正確的方向。撕囊過程中可多次如此\"換手\"，尤其對(duì)初學(xué)者來說，最為可取的辦法是要不斷地抓住離撕開囊膜緣最近的部位，這是非常重要的。每次換手都會(huì)引起粘彈劑的流失，所以要經(jīng)常補(bǔ)充粘彈劑，以確保前房的深度和降低前囊膜的張力。撕囊時(shí)換手的位置有些區(qū)域是需要避免的，比如3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的方向，是非常難夾住的。另外是切口的正下方，有很多時(shí)候看不清，尤其是內(nèi)切口越過透明角膜較多時(shí)，初學(xué)者和操作不熟練者應(yīng)注意避免。最好選在偶數(shù)點(diǎn)換手。

晶體核的硬度不同和不同時(shí)期的白內(nèi)障撕囊時(shí)難易有很大不同。對(duì)于四級(jí)以下的核，可以獲得比較滿意的紅光反射，撕囊比較容易完成。對(duì)于成熟期或過熟期白內(nèi)障的囊膜不易看清，翻轉(zhuǎn)囊膜較困難。過熟期可先用1ml注射器針尖于前囊膜中央進(jìn)行穿刺，吸出液化皮質(zhì)，不但可防止\"冒煙\"現(xiàn)象，而且可減低前囊膜張力，防止撕囊時(shí)囊口裂向周邊。一旦發(fā)生裂向周邊，應(yīng)改從裂開處對(duì)側(cè)重新起瓣撕囊或用囊膜剪先剪一小口，再用撕囊鑷?yán)^續(xù)完成；也可以沿反方向撕囊。若困難太大，不可勉強(qiáng)，可用囊膜剪修正或改為開罐式截囊。遇囊膜纖維化，完成連續(xù)環(huán)形撕囊非常困難，可用開罐式截囊。

如果在撕囊過程中出現(xiàn)看不到囊膜了，千萬不要在原地反復(fù)地用撕囊鑷去夾或?qū)ふ夷夷?，因?yàn)檫@樣會(huì)擾動(dòng)皮質(zhì)，將皮質(zhì)和囊膜混在一起，更難分清。此時(shí)正確的做法是發(fā)現(xiàn)找不到囊膜后，先退出撕囊鑷，在已確認(rèn)還沒有撕開的囊膜表面推注粘彈劑，逐漸向裂點(diǎn)方向推注，撕開的囊膜表現(xiàn)為一個(gè)較長(zhǎng)的、連續(xù)的線條向撕囊的反方向飄動(dòng)，而被擾動(dòng)的皮質(zhì)則表現(xiàn)為較短的線條。

關(guān)于撕囊口的大小，一般認(rèn)直徑5.5mm為宜。主要取決于晶狀體核的大小，手法小切口可適當(dāng)大于超聲乳化，初學(xué)者可適當(dāng)大些。撕囊口過小不利于水分離，注入液流出手足有可能會(huì)撐破晶體后囊，且核不易從囊袋內(nèi)脫出，吸除皮質(zhì)比較困難，術(shù)后也有發(fā)生囊袋阻滯綜合征的危險(xiǎn)[1]。遇撕囊過小時(shí)，可另起一瓣行二次撕囊，需一定經(jīng)驗(yàn)和操作熟練，也可以做2～3個(gè)松解切口，擴(kuò)大撕囊開口，以免發(fā)生放射狀裂口、晶體懸韌帶斷裂。撕囊口過大超過7mm易損傷懸韌帶附著點(diǎn)，引起后囊膜破裂，玻璃體脫出，且過大的撕囊口不利于人工晶體植入囊袋內(nèi)，也不利于保持人工晶體的穩(wěn)定性。解決好撕囊中要注意的這些問題，才能將囊膜撕成起始與終末端完整連接，獲得一邊緣整齊、圓形、連續(xù)、居中、大小合適的撕囊口，即成功的、完美的連續(xù)環(huán)形囊。

4結(jié)論

晶狀體前囊膜的切開是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟，能否完成好此手術(shù)步驟直接影響到手術(shù)過程的順利進(jìn)行。連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)極大地提高了白內(nèi)障手術(shù)的安全性和成功率。它提供了真正意義上的囊袋，娩核時(shí)囊口不會(huì)撕裂，注吸皮質(zhì)時(shí)沒有條帶或瓣?duì)钋澳业母蓴_，降低了放射狀撕裂的可能性。而且前囊呈水平伸展?fàn)顟B(tài)，后囊球樣后凸，保證了手術(shù)操作時(shí)足夠的囊袋內(nèi)空間，避免了后囊膜破裂[2]。可使人工晶體永久、安全地植入到囊袋內(nèi)，并使之位于最理想的位置，防止人工晶體偏位或傾斜。在后囊膜破裂時(shí)，可為睫狀溝植入人工晶體提供良好的支撐，提高了手術(shù)成功率。成功的連續(xù)環(huán)形撕囊有助于完成充分的水分離和水分層，利于晶狀體核最小化，對(duì)周圍組織的騷擾小，避免虹膜后黏連以及遠(yuǎn)期瞳孔不圓和晶體虹膜夾持等并發(fā)癥。對(duì)于各種原因引起的晶狀體不全脫位的白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)中可以將人工晶體安全地植入囊袋內(nèi)。即使連續(xù)環(huán)形撕囊的袋口發(fā)生撕裂，只要不撕裂至后囊1/3直徑，人工晶體仍可植入囊袋內(nèi)或植入睫狀溝[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]林振德，主編.小切口白內(nèi)障手術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：138-141.

[2]謝立信，主譯.眼科手術(shù)學(xué)-理論與實(shí)踐[M].第1版.北京人民衛(wèi)生出版社，2004：56-61.

[3]杜進(jìn)發(fā).環(huán)形撕囊手法小切口白內(nèi)障手術(shù)臨床觀察[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，27（3）：189-190.

編輯/孫杰