摘要：目的 探討用自體軟骨行鼓室成型術(shù)治療鼓膜穿孔的療效。方法 用自體軟骨行鼓室成形術(shù)對(duì)66耳鼓膜大穿孔的患者進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，并與同期用顳肌筋膜治療的60耳進(jìn)行比較。結(jié)果 軟骨組的鼓膜愈合率為92.4%，顳肌筋膜組為 80%。兩組的聽(tīng)力結(jié)果無(wú)顯著性差異。軟骨特別適用于治療鼓膜大穿孔及粘連性中耳炎。結(jié)論 條柵狀軟骨鼓膜修補(bǔ)術(shù)是一種很好的治療鼓膜大穿孔的方法。

關(guān)鍵詞：條珊狀技術(shù)；軟骨；鼓膜穿孔

我科于2010年9月～2013年12月間對(duì)66耳鼓膜穿孔面積>50%的患者用自體軟骨行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，與同期用顳肌筋膜修補(bǔ)的60耳進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 用軟骨進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)的66耳中，男30耳，女36耳；年齡19～66歲，平均（38.5±11.0）歲。鼓膜穿孔面積均>50%，其中錘骨完全缺如、耳錘骨頭缺如分別24耳、11耳，28耳穿孔邊緣與錘骨柄貼近，26耳鼓室內(nèi)伴粘連或硬化灶。骨氣導(dǎo)差及純音聽(tīng)力氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值分為別39.5dB、62.3dB 。66耳中25耳為聽(tīng)骨鏈重建，41耳行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)。在60耳以顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)的患者中，男30耳，女30耳；年齡18～58歲，平均（34.4±9.9）歲。其中18耳鼓膜穿孔面積高于50%，其余均低于50%。另外錘骨部分缺如9耳，7耳鼓室內(nèi)伴粘連或硬化灶。骨氣導(dǎo)差及純音聽(tīng)力氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值分為別20.5dB、41.2dB。60耳中11耳為聽(tīng)骨鏈重建，49耳行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

1.2方法 若患者鼓膜穿孔部位偏后，則在耳內(nèi)作切口以取出耳屏軟骨。若鼓膜穿孔部位靠前，或?yàn)榻耆┛?，造成修補(bǔ)材料比較多，則應(yīng)在耳后作切口以取出耳廓軟骨。于顯微鏡下以鉤刀將部分鼓膜穿孔殘緣去除，若殘緣過(guò)小，可用鉤刀反復(fù)搔刮殘緣鼓室面，得到新鮮創(chuàng)面，繼而制作外耳道皮瓣。下面以左耳為例，于1點(diǎn)及5點(diǎn)處作兩內(nèi)寬外窄的縱形切口，切口直達(dá)鼓膜。將外耳道皮瓣及鼓膜連同鼓環(huán)掀起以將鼓室暴露。將部分外耳道后壁骨質(zhì)用House骨刮勺去除，直至可看清聽(tīng)骨鏈，然后檢查聽(tīng)骨鏈情況，再將鼓室內(nèi)及鈣化灶予以去除。接下來(lái)掀起取下的軟骨凹面軟骨膜，再據(jù)穿孔尺寸大小將軟骨切為2～3條，其中帶有軟骨膜的凸面應(yīng)朝向外耳道，而凹面則應(yīng)朝向鼓室側(cè)。凹面掀起的軟骨膜附著于最后塊軟骨，將此軟骨膜壓在外耳道皮瓣下。但若鼓室較淺，則需削薄軟骨再放入，尤其在錘骨頭被去除或缺如情形下，需將錘骨柄一并去除。而若鼓室較深，則應(yīng)將一小軟骨條放置于錘骨柄內(nèi)側(cè)及鼓岬上方，用以抬高患者鼓膜。但當(dāng)錘骨柄暴露，造成其下方無(wú)殘余鼓膜時(shí)，此時(shí)應(yīng)去除錘骨柄，再進(jìn)行軟骨重建，或?qū)⒐哪び慑N骨柄仔細(xì)分離開(kāi)。軟骨無(wú)須過(guò)長(zhǎng)，只需與錘骨柄正好相接，外面所帶的軟骨膜稍大，放在鼓膜與錘骨柄之間，將鼓膜貼回。鼓室內(nèi)不用放置任何填充物如明膠海棉。如果有聽(tīng)骨鏈的破壞，則行聽(tīng)骨鏈重建。如果鐙骨頭較高，則可以直接將軟骨蓋在鐙骨頭上。若鐙骨頭在面神經(jīng)嵴以下，應(yīng)將鐙骨頭抬高。通常PORP或TORP由同種異體聽(tīng)小骨制作而成，再將軟骨放于聽(tīng)小骨贗復(fù)物上。待外耳道皮瓣在原位復(fù)回后，將由最后塊軟骨翻轉(zhuǎn)得到的軟骨膜壓住。最后上兩條硅膠膜，再以明膠海棉、碘仿紗條將術(shù)腔填塞，縫合切口。注意若術(shù)中取出對(duì)象為耳廓軟骨，在術(shù)后需以酒精棉球?qū)⒍淄ゼ岸浊惶钊?，避免血腫。于術(shù)后1w后拆線，2～3w后將外耳道填塞物抽出。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后3w、1～3個(gè)月及1～3年的純音電測(cè)聽(tīng)復(fù)查，將測(cè)聽(tīng)聽(tīng)力結(jié)果最好一次作為指標(biāo)。

2結(jié)果

軟骨組待填塞物抽出后5例患者穿孔未愈合，其有效率為92.4%。48例患者接受長(zhǎng)期隨訪，平均2.6年。 隨訪結(jié)果顯示，3例患者移植物和鼓膜前上緣存在小縫隙，待搔刮貼補(bǔ)后均愈合。1例患者因繼發(fā)感染而重新進(jìn)行穿孔。軟骨組的長(zhǎng)期有效率為97.9%（47/48）。顳肌筋膜組待填塞物抽出后12例患者穿孔未愈合，其有效率為80.0%。與軟骨組相比，愈合率有顯著性差異（X2檢驗(yàn)，X2=4.156，P<0.05）。其中在鼓膜大穿孔的18耳中有7耳穿孔未愈合，有效率為61.1%。其余42耳中有5耳穿孔未愈合，有效率為88.1%。在長(zhǎng)期隨訪的37例患者中發(fā)現(xiàn)有6例移植物與鼓膜前上緣出現(xiàn)縫隙，經(jīng)搔刮貼補(bǔ)后有2例愈合，4例未愈。因此顳肌筋膜組的長(zhǎng)期有效率為89.2%（33/37）。

軟骨組術(shù)后3w的聽(tīng)力檢查結(jié)果：純音聽(tīng)力（0.5kHz；1kHz；2kHz；4kHz ） 平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為34.7dB，平均骨氣導(dǎo)差為11.9dB，平均聽(tīng)力提高27.6dB。1年后純音聽(tīng)力平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為34.3 dB，骨氣導(dǎo)差為11.5dB。顳肌筋膜組術(shù)后3w的聽(tīng)力檢查結(jié)果：純音聽(tīng)力平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為28.1dB，骨氣導(dǎo)差平均為7.4dB。平均聽(tīng)力提高13.1 dB。1年后純音聽(tīng)力平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為29.8dB，骨氣導(dǎo)差為9.3dB。與軟骨組相比無(wú)顯著性差異。

3討論

顳肌筋膜、軟骨及軟骨膜是目前最常用的鼓膜修補(bǔ)材料。顳肌筋膜取材方便且可大量取用。若固定顳肌筋膜采用鼓室內(nèi)放置明膠海綿會(huì)對(duì)鼓室通氣及引流造成一定影響。而鼓膜修補(bǔ)術(shù)采用軟骨，即便術(shù)后存在邊緣性穿孔，也會(huì)因軟骨支架的支撐而更易于貼補(bǔ)存活。本檢查結(jié)果顯示，在骨膜小穿孔中，顳肌筋膜、軟骨臨床療效相當(dāng)，但在鼓膜大穿孔中，軟骨效果則明顯優(yōu)于顳肌筋膜。當(dāng)鼓膜大穿孔幾乎無(wú)殘緣時(shí)，夾層法實(shí)施較為困難，但若采用軟骨，修補(bǔ)則可以繼續(xù)，且手術(shù)通?？稍?h內(nèi)完成，手術(shù)時(shí)間大大縮短。

Heermann 及Jansen[1-3]最先在鼓膜大穿孔修補(bǔ)中采用條珊狀軟骨技術(shù)，該技術(shù)現(xiàn)已為世界承認(rèn)，并得到廣泛應(yīng)用。軟骨具有取材方便、高彈性的優(yōu)點(diǎn)，在粘連性中耳炎、鼓膜大穿孔及其他術(shù)腔情況相對(duì)復(fù)雜中實(shí)施極為適合[4-6]。本研究結(jié)果顯示，顳肌筋膜組術(shù)后1年患者聽(tīng)力略有下降，但軟骨組患者聽(tīng)力反卻有所改善，這與術(shù)腔粘連情況有一定關(guān)系。

軟骨取用應(yīng)不破壞耳廓游離緣的軟骨及耳屏，可取自耳屏或耳廓，即便軟骨片面積取用較大，也不會(huì)對(duì)患者外觀造成嚴(yán)重影響。此外，保留于軟骨上的軟瘤膜有利于軟骨細(xì)胞存活，并使與鼓膜殘緣愈合速度加快。若軟骨片不帶軟骨膜，軟骨細(xì)胞則會(huì)隨時(shí)間增長(zhǎng)出現(xiàn)壞死，致使軟骨變軟。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10年鼓室腔內(nèi)軟骨軟骨細(xì)胞存在率仍高達(dá)50%。因此雖然軟骨片可以起到墊高鐙骨頭的作用，但不宜用軟骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈的重建，否則會(huì)影響遠(yuǎn)期的聽(tīng)力療效。在用聽(tīng)小骨膺復(fù)物與鼓膜之間放置一塊軟骨還可減少排斥反應(yīng)。當(dāng)鼓室腔較小時(shí)，可削薄軟骨，如此一來(lái)，不會(huì)過(guò)于縮小鼓室腔。根據(jù)最近Merchant 等人研究發(fā)現(xiàn)，中耳及乳突氣房的含氣體積約為6 cm3。鼓室體積為0.5cm3時(shí)，僅引起10dB聽(tīng)力下降，但若含氣腔體積進(jìn)一步縮小，聽(tīng)力則會(huì)明顯下降。Merchant 等人經(jīng)研究還得出聽(tīng)骨鏈質(zhì)量若增加16倍，只會(huì)造成超過(guò)1000 Hz頻率10dB聽(tīng)力下降。這也可解釋用軟骨進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)后，術(shù)后患者聽(tīng)力效果與其他材料比較差異并無(wú)顯著性。Pau 的研究認(rèn)為軟骨與顳肌筋膜和軟骨膜的振動(dòng)性沒(méi)有區(qū)別?？紤]到往往在粘連性中耳炎、鼓膜大穿孔及其他術(shù)腔情況較為復(fù)雜的情形下使用軟骨，可認(rèn)為其聽(tīng)力效果較其他材料優(yōu)越。注意：由于軟骨在術(shù)后會(huì)有一定程度的吸收軟化，因此千萬(wàn)不要用軟骨來(lái)作聽(tīng)小骨的贗復(fù)物，否則會(huì)影響術(shù)后長(zhǎng)期的聽(tīng)力效果。

軟骨的缺點(diǎn)是不易操作，需要有一定的技巧。有的學(xué)者認(rèn)為用軟骨修補(bǔ)鼓膜后不易觀察有無(wú)膽酯瘤的復(fù)發(fā)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在顯微鏡下有經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)能較容易地發(fā)現(xiàn)軟骨后復(fù)發(fā)的膽酯瘤。

參考文獻(xiàn)：

[1]Heermann J.： Auricular cartilage palisade. Tympano-， epitympano-， antrum and mastoid plastics. Clin[J]. Otolaryngol，1978，3：433-446.

[2]Heermann J.： Thirty years' autograft tragal and conchal cartilage perichon-drium palisade tympano-epitympano-， antrum and mastoid plasties-13000 cases. In： Charachon R， Garcia-Ibanez E， eds. Long-term results and indications in otology and otoneurosurgery[J]. Amsterdam： Kugler，1991：159-164.

[3]Jansen C，Rekonstruktive Mittelohrchirurgie，Knorpel aus heutiger Sicht. Zentralb. HNO-Heilkunde[J]. Plastische Chirurgie an Kopf und Hals，1992，142： 241-242.

[4]Geyer G.Materialien zur Trommelfellrekonstruktion[J]. HNO aktuell ，1993， 1：311-318.

[5]Tos M.Manual of middle ear surgery. Vol 1： Approaches， myringgoplasty， ossiculoplasty and tympanoplasty[J]. Georg Thieme Verlag，1995，102-110.

[6]Milewski Ch.Ergebnisse der Tympanoplastik nach Verwendung von Knorpel-Perichondriumtransplantaten zum Trommelfellersatz unter ungünstigen Bedingungen[J]. Laryngo-Rhino-Otol，1991，70：402-404.

編輯/申磊