摘要：制度建設(shè)是醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的保障。一套流程上規(guī)范、科學(xué)的制度不僅能規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，減少醫(yī)療糾紛，更能提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。引入ISO9000，按標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）的方式進(jìn)行制度撰寫(xiě)，為醫(yī)院制度建設(shè)提供了一種切實(shí)可行的方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；制度建設(shè)；標(biāo)準(zhǔn)操作流程；評(píng)審

制度建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)中非常重要的環(huán)節(jié)，它貫穿于醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研和行政管理的各個(gè)方面，其完善與否直接關(guān)系到到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和經(jīng)濟(jì)效益。規(guī)范化的制度不僅可以為患者提供同質(zhì)化的服務(wù)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高效率，而且還可以減少醫(yī)療糾紛和不良事件的發(fā)生。目前，大多數(shù)醫(yī)院的制度建設(shè)還不是十分規(guī)范，沒(méi)有統(tǒng)一的寫(xiě)作格式和規(guī)范化的管控模式；制度制定過(guò)程中，制定部門(mén)各自為政，制度之間相互沖突，令員工無(wú)所適從。該文通過(guò)借鑒企業(yè)管理中標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），規(guī)范制度的制定、審批和培訓(xùn)流程，使制度真正能夠起到約束作用，為醫(yī)療服務(wù)提供保障。

1 標(biāo)準(zhǔn)操作流程概述

標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP），全稱(chēng)是standard operation procedure，是質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)ISO9000中重要的組成部分，是將某一事件按照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，從而用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作。簡(jiǎn)而言之，SOP就是規(guī)定從經(jīng)過(guò)處理的過(guò)程，再到結(jié)果的一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化[1]。目的是讓操作人員通過(guò)相同的程序獲得一致的結(jié)果。SOP格式下的制度具備以下特點(diǎn)：①統(tǒng)一的寫(xiě)作格式；②規(guī)范化的管控；③標(biāo)準(zhǔn)化的制定、修訂流程；④統(tǒng)一的審批與批準(zhǔn)流程；⑤及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行發(fā)布。

通過(guò)SOP可以讓醫(yī)護(hù)人員快速熟識(shí)制度，掌握制度操作要領(lǐng)，指引和規(guī)范每項(xiàng)診療、每次服務(wù)，同時(shí)也便于管理者對(duì)制度的檢核。

2 制度建設(shè)的依據(jù)

制度建設(shè)的依據(jù)之一是國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)JCI（Joint Commission International）第四版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的交流與信息管理MCI（Management of Communication and Information）章節(jié)中提到醫(yī)院有書(shū)面的政策及條例明確規(guī)定醫(yī)院內(nèi)部制定及持續(xù)管理規(guī)章制度和程序的要求，要求每個(gè)文件都要有名稱(chēng)、發(fā)文日期、修改日期、頁(yè)數(shù)、簽署或?qū)徍巳藛T和文件編號(hào)[2]；依據(jù)之二是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)中的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：要求根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量，要求對(duì)制度進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的流程，并落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。在細(xì)則中還特別要求護(hù)理的制度有試行、修改、批準(zhǔn)、培訓(xùn)和執(zhí)行的一系列程序，并有相應(yīng)的修訂標(biāo)識(shí)[3]。

3 標(biāo)準(zhǔn)操作流程的應(yīng)用

3.1設(shè)立獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén) 按照醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)立品質(zhì)管理部（簡(jiǎn)稱(chēng)：品管部），作為全院制度建設(shè)的牽頭部門(mén)。品質(zhì)管理部在制度建設(shè)中的職責(zé)主要包括：①負(fù)責(zé)制度模板的制定；②制度的匯總與制度寫(xiě)作格式的規(guī)范；③制度的編碼；④對(duì)批準(zhǔn)的制度進(jìn)行發(fā)布或作廢；⑤負(fù)責(zé)制度的版本管理等事宜。

3.2各部門(mén)按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程撰寫(xiě)制度 按照SOP格式制定醫(yī)院的制度模板，每一個(gè)制度都有一個(gè)題頭，其中題頭有醫(yī)院名稱(chēng)、文件編號(hào)、制定單位、制度名稱(chēng)、制定日期等幾項(xiàng)，SOP格式下的制度正文內(nèi)容有9項(xiàng)，見(jiàn)表1。

3.3建立統(tǒng)一的制度審批流程 品管部聯(lián)合信息部在Office Automation（OA）辦公系統(tǒng)中開(kāi)發(fā)制度的電子版審批流程，把制度審批的相關(guān)流程進(jìn)行了規(guī)定。在制度的建設(shè)中，我們把權(quán)責(zé)涉及兩個(gè)及兩個(gè)以上部門(mén)的制度稱(chēng)之為全院性制度，把權(quán)責(zé)涉及單個(gè)部門(mén)的制度稱(chēng)之為部門(mén)性制度。如圖1所示，發(fā)起部門(mén)完成制度的撰寫(xiě)后，如果該制度涉及其他部門(mén)，通過(guò)OA向其他部門(mén)發(fā)起會(huì)簽請(qǐng)求，如果在會(huì)簽的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)制度間有矛盾，則通過(guò)制度協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)行協(xié)調(diào)。會(huì)簽完畢后由品管部對(duì)制度進(jìn)行初審，初審內(nèi)容包括內(nèi)容一致性，語(yǔ)言規(guī)范，文件格式等。初審?fù)戤吅笕盒灾贫劝l(fā)給院長(zhǎng)審批、簽署，部門(mén)性制度發(fā)給分管院領(lǐng)導(dǎo)審批、簽署。簽署過(guò)的制度再次反饋給品管部，品管部對(duì)制度進(jìn)行編號(hào)，隨后制度在OA上進(jìn)行上傳和發(fā)布。

圖1 制度的審批流程

3.4制度的培訓(xùn) 醫(yī)院進(jìn)行制度的理論知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括制度制定的背景、制度的內(nèi)容及注意事項(xiàng)。通過(guò)培訓(xùn)讓員工掌握制度中的工作流程，熟知自己的工作角色，理論培訓(xùn)結(jié)束后，由講師對(duì)員工進(jìn)行提問(wèn)。請(qǐng)假的員工通過(guò)網(wǎng)上在線課堂學(xué)習(xí)，課程結(jié)束后進(jìn)行在線考試。醫(yī)院對(duì)核心制度進(jìn)行模擬演練，采用攝像和照片等方式記錄演練過(guò)程，結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并改進(jìn)[4]。

4 標(biāo)準(zhǔn)操作流程后的效果

在OA系統(tǒng)中建立\"規(guī)章制度\"專(zhuān)欄，到目前為止，我院SOP格式的全院性制度和部門(mén)性制度達(dá)600多條，全院性制度和部門(mén)性制度全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，發(fā)布率為100%。品質(zhì)管理部有專(zhuān)職人員對(duì)制度進(jìn)行管理，包括：上傳、刪除、更新版本等操作，其他普通員工只能對(duì)制度進(jìn)行查閱，保證員工閱讀的制度是最新版本。

在制度的制定過(guò)程中，品管部定期對(duì)收到的制度中出現(xiàn)的問(wèn)題在制度培訓(xùn)會(huì)上進(jìn)行反饋，以此為制度修訂、完善的依據(jù)。

5 討論

如何使制度真正發(fā)揮其整體功效，是我們必須考慮的重要問(wèn)題。制度的框架系統(tǒng)應(yīng)是一個(gè)閉合、關(guān)聯(lián)和科學(xué)的體系，在這個(gè)體系中各部分、各部門(mén)既各有分工，又相互聯(lián)系、協(xié)調(diào)配合，共同發(fā)揮作用。制度建設(shè)體現(xiàn)的是團(tuán)隊(duì)精神，要避免部門(mén)林立但相互推諉的現(xiàn)象。雖然我們?cè)谥贫冉ㄔO(shè)的過(guò)程中有嚴(yán)格的制定流程，但是難免會(huì)出現(xiàn)制度內(nèi)容相互矛盾的地方，這就需要進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)量控制有3個(gè)方面：初期質(zhì)量控制、過(guò)程質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制。初期質(zhì)量控制就是制度制定嚴(yán)格按照規(guī)定審批流程執(zhí)行。過(guò)程控制就是在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)制度進(jìn)行修訂，以新的版本進(jìn)行重新發(fā)布。終末質(zhì)量控制是指品管部的專(zhuān)職人員收到制度后，要把相關(guān)的制度和現(xiàn)有制度做個(gè)比較，審核制度間是否有沖突的地方。

制度的建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要不斷進(jìn)行調(diào)整，制定的制度要保證是能用、可行的。因此，制度的制定應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，而PDCA循環(huán)正是持續(xù)改進(jìn)的方法之一。PDCA循環(huán)模式最早由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父休哈特提出，1950年被美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明在全面質(zhì)量管理工作中廣泛應(yīng)用，被稱(chēng)為\"戴明環(huán)'。PDCA循環(huán)有四個(gè)過(guò)程，分別是：P（Plan）-計(jì)劃；D（Do）-執(zhí)行；C（Check）-檢查；A（Action）-行動(dòng)[5]。我院在制度建設(shè)過(guò)程中就采用了PDCA的循環(huán)理論。

制度最終需要全體員工落實(shí)到日常工作中去，如果員工不知曉，不接受，不執(zhí)行，即使制度再完美，也是一紙空文。這就要求我們不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，擴(kuò)大制度知曉程度，使\"做我所說(shuō)，說(shuō)我所做\"的理念深入人心。

參考文獻(xiàn)：

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[3]衛(wèi)生部. 關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》的通知[S].2011.

[4]陳水紅，楊小娜，王千米，等. 建立突發(fā)事件標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程以提高醫(yī)院應(yīng)急能力[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（8）：632-634.

[5]李斌，丁碧嵐，石祥宇，等.PDCA循環(huán)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（6）：30-31.

編輯/哈濤