摘要：目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折的臨床療效。方法 2008年6月～2012年12月，共收治單節(jié)段胸腰段無(wú)神經(jīng)損傷的爆裂骨折35例，其中男21例，女14例；年齡19～63歲，平均年齡35歲；其中T11 骨折7例，T12 骨折13例，L1骨折10例，L2骨折5例；骨折椎體平均高度48%，術(shù)前后凸角平均28.8°。所有病例采用后路經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位，經(jīng)傷椎及上下椎椎弓根固定。結(jié)果 術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)至平均98%，后凸角矯正至前凸角平均5.8°，33例獲得15～69個(gè)月隨訪，平均26.5個(gè)月；最后一次隨訪時(shí)傷椎椎體高度平均為96.6%，前凸角平均為5.3°。結(jié)論 經(jīng)傷椎復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折，能夠恢復(fù)和維持傷椎高度和脊柱生理曲度，是治療胸腰段爆裂骨折的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：胸椎；腰椎；脊柱骨折

胸腰段位于脊柱活動(dòng)部與半剛性區(qū)交界處，解剖位置特殊，運(yùn)動(dòng)靈活，是骨折的好發(fā)部位，占脊柱骨折的50%～70% ，其中爆裂骨折達(dá)10%～20%[1]。對(duì)于有神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折，手術(shù)治療已形成共識(shí)，而對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂，現(xiàn)亦主張積極的手術(shù)治療以防止晚期繼發(fā)性神經(jīng)損害和脊柱畸的發(fā)生[2]。2008年6月～2012年12月，采用經(jīng)傷經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定治療單節(jié)段胸腰段爆裂骨折35例，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 胸腰椎爆裂骨折35例，其中男21例，女14例；年齡19～63歲，平均年齡35歲；其中T11 骨折7例，T12 骨折13例，L1骨折10例，L2骨折5例；骨折椎體平均高度48%（15%～71%），術(shù)前后凸角平均28.8°（16.6°～41.2°）；致傷原因：高處墜落傷18例，重物砸傷6例，交通傷9例，其他傷2例。所有患者均無(wú)神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)和體征。術(shù)前均以受傷節(jié)段為中心拍攝脊柱正側(cè)位片、CT及MRI檢查，手術(shù)時(shí)間于傷后5～9d，平均6.5d。

1.2方法 采用全身麻醉，患者俯臥于脊柱外科支架上，以后凸畸棘突為標(biāo)志，后路顯露傷椎及其上下節(jié)段，胸椎以下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm的垂線與橫突基底部上1/3水的平線之交點(diǎn)為胸椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，腰椎以\"人字嵴\(chéng)"頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，置入定位針，C形臂X線機(jī)透視位置滿意后擰人椎弓根螺釘。在擰人傷椎椎弓根螺釘后，以椎弓根為支點(diǎn)，用擰螺釘扳手向尾側(cè)加壓，使釘尾向尾側(cè)、釘尖向頭側(cè)撬撥，對(duì)骨折行直接復(fù)位，部份病例行開窗后用骨膜剝離器將突入椎管的骨片向腹側(cè)擠壓行減壓復(fù)位。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘置入無(wú)誤和椎體高度恢得滿意后，安裝連接棒和橫連接，放置引流管關(guān)閉切口。術(shù)后臥床休息2w，2w后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，復(fù)查X線片滿意后出院。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后第一次及最后一次隨訪時(shí)椎體高度、Cobb角（后凸時(shí)為正，前凸時(shí)為負(fù)）行總體均數(shù)t檢驗(yàn)，P值<0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者圍手術(shù)期安全，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后傷椎椎體前緣高度平均為98%（87%～100%），后凸角矯正至前凸角平均5.8°（3.2°～10.6°），與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。33例獲得15～69個(gè)月隨訪，平均26.5個(gè)月，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、脫落、斷裂；最后一次隨訪時(shí)椎椎體前緣高度平均為96%（85%～100%），前凸角平均為5.3°（1.8°～9.6°），與術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.01）。

3討論

3.1經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定有利于恢復(fù)和維持傷椎高度 后路跨傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂骨折因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，一直為臨床醫(yī)師所青睞。其復(fù)位原理是利用脊柱前、后縱韌帶和纖維環(huán)的牽張作用，對(duì)傷椎產(chǎn)生縱向提拉和向心夾擠應(yīng)力，使移位的骨塊和塌陷的椎體復(fù)位，實(shí)現(xiàn)恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形，復(fù)位后的椎體靠跨傷椎固定的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來(lái)維持[3]。然而，胸腰椎爆裂骨折，往往導(dǎo)致上終板破裂，椎間盤組織擠入椎體內(nèi)，這些突入椎體的髓核、軟骨板因沒(méi)有韌帶的附著而無(wú)法復(fù)位，導(dǎo)致傷椎高度恢復(fù)不全；另一方面，胸腰椎爆裂骨折，椎體中間骨小梁被壓縮，被壓縮的骨小梁因沒(méi)有韌帶的附著而無(wú)法復(fù)位，使復(fù)位后椎體呈\"蛋殼\"樣改變，為傷椎高度的丟失埋下隱患[4]。因此，跨傷椎椎弓根復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折存在傷椎高度恢復(fù)不全和維持不良缺陷。而經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折，是通過(guò)以傷椎椎弓根為支點(diǎn)，利用杠桿原理，直接撬撥突入椎體的髓核、軟骨板使其復(fù)位，恢復(fù)椎體形態(tài)和高度；同時(shí)，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘使椎體中間骨小梁被壓縮一得以復(fù)位并填充了椎體中的間隙，使復(fù)位后的椎體高度得以維持。因此，經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定有利于恢復(fù)和維持傷椎高度。

3.2經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定有利于恢復(fù)和維持脊柱生理曲度 后路跨傷椎椎弓根復(fù)位固定是通過(guò)撐開傷椎上下椎實(shí)現(xiàn)脊柱曲度恢復(fù)，一方面易出現(xiàn)曲度恢復(fù)不全；另一方面，跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)為四釘雙平面固定，具有懸掛效應(yīng)，引起固定節(jié)段后凸畸形[5]。因此，跨傷椎椎弓根復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂骨折存在脊柱生理曲度恢復(fù)不全和維持不良缺陷。而經(jīng)傷椎椎弓根復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折，通過(guò)傷椎椎弓根置釘固定為連接棒提供了額外的固定點(diǎn)，這個(gè)支點(diǎn)又恰恰處于預(yù)彎棒的前凸頂點(diǎn)，通過(guò)預(yù)彎棒的曲度，上、下鄰椎鎖緊螺塞的擠壓，對(duì)傷椎產(chǎn)生縱向牽張和向心夾擠，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常生理曲度[6]；同時(shí)傷椎置釘為固定節(jié)段提供良好的三點(diǎn)固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)懸掛效應(yīng)。因此，經(jīng)傷椎復(fù)位固定有利于恢復(fù)和維持脊柱生理曲度。

3.3經(jīng)傷椎復(fù)位固定可降低手術(shù)并發(fā)癥 首先，跨傷椎椎弓根復(fù)位固定是通傷椎上下椎的撐開實(shí)現(xiàn)復(fù)位，在復(fù)位過(guò)程中易出現(xiàn)過(guò)度撐開，使神經(jīng)損傷加重或產(chǎn)生新的神經(jīng)癥狀[7]；而經(jīng)傷椎椎弓根螺釘直接復(fù)位，不存在傷椎及相鄰椎間隙在復(fù)位過(guò)程中過(guò)度撐開而使神經(jīng)損傷加重或產(chǎn)生新的神經(jīng)癥狀；其次，跨傷椎椎弓根固定后，傷椎不承擔(dān)載荷，載荷主要通過(guò)內(nèi)固定傳導(dǎo)，導(dǎo)致螺釘高應(yīng)力而出現(xiàn)松動(dòng)或斷裂，而經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定為多點(diǎn)固定，分散釘棒連接的應(yīng)力，減少內(nèi)固定的松動(dòng)、拔出、斷裂而致內(nèi)固定失敗[8]；最后，跨傷椎固定系統(tǒng)為四釘雙平面固定，具有平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，引起固定節(jié)段側(cè)向不穩(wěn)和后凸畸形[5]，而經(jīng)傷椎固定變雙平面固定為三平面固定，不存在平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，可有效地預(yù)防固定節(jié)段側(cè)向不穩(wěn)和后凸畸形[9]。

3.4經(jīng)傷椎復(fù)位固定治療胸腰段爆裂骨折的注意事項(xiàng) 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂骨折時(shí)，注意如下事項(xiàng)：首先，在病例選擇上，傷椎椎弓必須完整才能完成復(fù)位固定，否則為該手術(shù)方式的禁忌癥；其次，在傷椎進(jìn)釘時(shí)，由于椎體骨折，釘?shù)狼岸擞袝r(shí)無(wú)明顯的骨感和阻力感，甚至有突破感，所以，傷椎椎弓根螺釘?shù)闹萌艘有⌒?，進(jìn)釘深度不宜太深，否則可能突破椎體損傷腹腔臟器，為避免上述情況發(fā)生，可在C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整進(jìn)釘深度；最后，在預(yù)彎連接棒時(shí)，預(yù)彎棒的前凸頂點(diǎn)要處于傷椎椎弓根螺釘固定點(diǎn)上，否則脊柱畸形矯正和曲度恢復(fù)不佳。

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編輯/申磊