摘要：熟練掌握血液灌流、聯(lián)合透析搶救的的操作技術(shù)和各項(xiàng)護(hù)理。使用血液透析機(jī)、透析器、灌流器對患者進(jìn)行血液灌流聯(lián)合透析治療。隨著吸附材料的不斷進(jìn)展，血液吸附技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展到了多個臨床領(lǐng)域，尤其是急性毒物和藥物中毒，重癥肝炎，尿毒癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等方面的應(yīng)用，為救治多種危重癥和難治性疾病提供了新的方法及途徑，有著廣泛的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：血液灌流；聯(lián)合血液透析；操作方法

血液吸附技術(shù)是將患者血液從體力引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過吸附劑以吸附的方式清除各種毒物，藥物或致病物資，并將凈化的血液輸回體內(nèi)的治療技術(shù)，是臨床應(yīng)用的血液凈化療法之一，其中血液引出體外后，全血直接與吸附劑接觸而進(jìn)行吸附治療的稱血液吸附，也稱血液灌流，是最早應(yīng)用于臨床的吸附療法[1]。

1資料與方法

1.1操作流程 物品準(zhǔn)備→預(yù)沖液的準(zhǔn)備→管路的連接→預(yù)沖與排氣（含灌流器的預(yù)沖、透析器的預(yù)沖，分開進(jìn)行）→建立血管通路，靜推首劑肝素→建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）→治療開始→2～2.5 h后推薦采用生理鹽水回血法進(jìn)行回血→繼續(xù)透析治療，至透析結(jié)束[2]。

1.1.1灌流器的準(zhǔn)備 一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。

1.1.2血管通路的建立與選擇 藥物中毒等短時性血液灌流者以臨時性血管通路為宜，長期維持性血液灌流者宜采用永久性血通路。

1.1.3灌流器與血路的沖洗 ①開始治療前將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。②動脈端血路與生理鹽水相接并充滿生理鹽水，然后連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。③啟動血泵，速度不宜超過200～300 mL/min，預(yù)沖鹽水總量2000～5000 mL為宜，清除脫落的微粒，并使吸附劑浸潤，同時排盡氣泡。④沖洗過程中，可以在靜脈端外用力短暫反復(fù)鉗夾血路以增加血流阻力，使沖洗液在灌流器內(nèi)分布更均勻。⑤預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，準(zhǔn)備開始治療。

推薦預(yù)沖的肝素生理鹽水為：低濃度肝素NS：10～15 mg肝素/500 mL共250 mL；高濃度肝素NS：100 mg/500 mL共500 mL；生理鹽水500 mL。預(yù)沖洗時先采用低濃度肝素以100 mL/min的速度進(jìn)行，完畢后用高濃度肝素以低于50 mL/min的速度預(yù)沖，最后用500 mL生理鹽水將循環(huán)管路中的高濃度肝素鹽水排出。

1.1.4體外循環(huán)體系的建立 沖洗結(jié)束后，將動脈端血路與建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內(nèi)瘺），將灌流器的靜脈端與已經(jīng)預(yù)沖結(jié)束的透析器動脈端串聯(lián)，透析器的靜脈端與已經(jīng)建立的血液通路正確牢固地連接。然后開動血泵（以50～100 mL/min為宜），逐漸增加血泵速度。

1.1.5灌流治療時間 宜以100 mL/min的速度引血，如患者病情平穩(wěn)應(yīng)盡快將血液速度調(diào)至180～200 mL/min為宜[3]。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好查PT及APTT值，調(diào)整維持量肝素用量。體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度越快吸附率越低，達(dá)到吸附平衡的時間越長；反之，速度越慢則需要治療的時間越短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。

1.1.6治療的時間與次數(shù) 灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。灌流用吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3 h內(nèi)達(dá)飽和，因此，可每間隔2 h更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間一般不超過6 h。對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進(jìn)行灌流治療。

1.1.7結(jié)束治療與回血 血液灌流與血液透析聯(lián)用的組合型人工腎，需在治療2～2.5 h的時候?qū)⒐嗔髌魅∠?，HA樹脂血液灌流結(jié)束后可選用生理鹽水回血后繼續(xù)透析2 h至治療結(jié)束。急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。

1.2血液灌流器通常放在血液透析器前面的原因 ①有利于回血保溫，②避免透析脫水后血液濃縮發(fā)生凝血，③有利于透析器對電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)。

1.3治療中的監(jiān)測

1.3.1采用專用設(shè)備進(jìn)行灌流治療時，要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化。動脈壓端出現(xiàn)低壓報警時，常見于留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓或貼壁現(xiàn)象；動脈壓端出現(xiàn)高壓報警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于高凝現(xiàn)象，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈壓端出現(xiàn)低壓報警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈壓端出現(xiàn)高壓報警時多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。

1.3.2再依靠自身血壓驅(qū)動的非外源動力灌流體系中，沒有完善的壓力監(jiān)測系統(tǒng)。應(yīng)定期測定患者血壓，一旦患者出現(xiàn)低血壓休克，則有可能導(dǎo)致血液灌流不足而影響療效；動脈或靜脈端除泡器內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白沉積時，提示抗凝劑量不足，患者處于凝血傾向，追加肝素劑量；如果動脈端除泡器內(nèi)血液平面逐漸升高，提示灌流內(nèi)阻力升高，多見于灌流器內(nèi)凝血，此時靜脈端除泡器血液平面會逐漸下降，必要時需要更換灌流器。

1.3.3當(dāng)患者進(jìn)行灌流過程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化，如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴(kuò)充血容量，必要時可加用升壓藥物；如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進(jìn)行灌注治療，以免失去搶救治療的時機(jī)。

1.4并發(fā)癥的處理 吸附劑生物不相容的臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后30 min～1.0 h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時中止灌流治療。

1.5抗凝劑不足 抗凝劑的總量不足；首劑推入后未等待已達(dá)到全身肝素化；未動態(tài)監(jiān)測調(diào)整抗凝劑用量。

1.7預(yù)沖不規(guī)范 總量不足；步驟不對；流速過快；未充分浸泡。

1.8血流量不足 插管部分堵塞、血泵速度不均勻、為防止褥瘡來回變動體位等。體外循環(huán)管路表面不光滑、打折、扭曲。易形成凝血部位：血濾器、動靜脈壺。

2結(jié)論

隨著吸附材料的不斷進(jìn)展，血液吸附技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展到了多個臨床領(lǐng)域，尤其是急性毒物和藥物中毒、重癥肝炎、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等方面的應(yīng)用，為救治多種危重癥和難治性疾病提供了新的方法及途徑，有著廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]于仲元.血液凈化[M].北京：現(xiàn)代出版社，1994：864-867.

[2]珠海健帆生物科技工程

[3]廣東省血液凈化工程技術(shù)研究開發(fā)中心

[4]McDonald S，Excell L，Livingston B.Appendix II.In：ANZDATA Registry Report 2008[M]Adelaide：Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry，2008：1-97.

編輯/張燕