摘要：目的 分析脊柱后方韌帶復合體斷裂誤診和漏診的原因。方法 回顧我院骨科2011年8月～2013年11月手術治療胸腰椎損傷36例病。術前經查體及影像學檢查診斷后方韌帶復合體斷裂18例，術中21例，與術前比較，并分析其誤診和漏診的可能原因。結果 術后診斷后方韌帶復合體斷裂21例，誤診1例，誤診率2.78%；漏診4例，漏診率11.11%。結論 術前脊柱后方韌帶復合體斷裂診斷誤診和漏診可能與損傷椎體的移位程度、損傷節(jié)段后方韌帶復合體旁組織損傷程度、脊柱側凸畸形、韌帶斷裂后是否分離等因素有關。

關鍵詞：胸腰椎損傷；后方韌帶復合體；斷裂；誤診；漏診

自1963年Vaccaro等[1]提出后方韌帶復合體（posterior ligamentous complex，PLC）的概念后，它在胸腰椎損傷的評估及治療方法選擇上的意義已越來越被廣大學者所重視[2]。PLC是脊柱后柱的主要組成部分[3]，主要包括棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶和小關節(jié)囊。術前胸腰椎損傷PLC狀態(tài)診斷主要依靠查體及影像學資料綜合進行判斷，但由于受傷機制不同，損傷后椎體的移位程度、損傷節(jié)段后方韌帶復合體旁組織損傷程度不同，以及脊柱有無側凸畸形、韌帶斷裂后是否分離等因素可能會影響對PLC狀態(tài)的判斷，導致誤診和漏診。

1資料與方法

回顧我院骨科2011年8月～2013年11月術前依據(jù)TLICS評分≥4分，施行手術治療胸腰椎損傷36例病，男24例，女12例。病程1h～15d，平均4h，入院后綜合查體、X線片、CT及MRI 診斷PLC斷裂18例。術中探查PLC斷裂21例，誤診1例，漏診4例。1例損傷節(jié)段輕度右側側凸畸形，術前查體損傷節(jié)段棘突壓痛，無分離感，X線片、CT及MRI均不支持PLC斷裂，術中探查脊上韌帶棘間韌帶斷裂，黃韌帶部分撕裂，為本組漏診病例；3例損傷椎體壓縮不足30%，無明顯后凸及側凸畸形，查體損傷節(jié)段椎體棘突壓痛，無分離感，X線片、CT及MRI均不支持PLC斷裂，術中探查脊上韌帶棘間韌帶斷裂，斷端對合好，損傷節(jié)段PLC旁組織挫傷輕，無血腫形成，為本組漏診病例。

2分析與總結

PLC是否斷裂在一定程度上決定著胸腰椎損傷患者的治療方案，胸腰椎損傷患者中PLC斷裂后多需手術治療[2]，術前胸腰椎損傷PLC狀態(tài)診斷主要依靠查體及影像學資料綜合進行判斷，但存在誤診和及漏診可能，需要認真分析誤診及漏診原因，盡可能降低誤診率及漏診率。

2.1查體 從臨床查體上可通過觸診棘突間是否有間隙、是否存在臺階感等來輔助診斷，但臨床上由于胸腰段損傷常導致后方肌肉韌帶或后方骨性結構出血腫脹，棘突間觸壓可引起骨折部位疼痛，從而無法判斷疼痛是否來源于棘突間韌帶，造成誤診。本組病例中共36例，損傷節(jié)段均有不同程度的壓痛，其中誤診病例分析原因可能與損傷節(jié)段PLC旁組織挫傷重，局部血腫形成，導致查體有局部脊上韌帶分離感而誤診。

2.2 X 線片 X線片可以通過骨折的形態(tài)及椎間的關系間接判斷是否存在韌帶的損傷，比如骨折脫位、棘突間隙增寬等。Vaccaro等認為后凸角大于30°就提示有后方韌帶的斷裂，并把它作為胸腰椎損傷手術治療的適應證之一。本組病例中共4例骨折脫位、棘突間隙增寬、小關節(jié)的分離或后凸角增大，無誤診病例。但由于受傷機制及程度不同，損傷椎體不一定都出現(xiàn)骨折脫位、棘突間隙增寬、小關節(jié)的分離 、后凸角增大的典型X線征象而出現(xiàn)漏診。

2.3 CT CT可以顯示骨折是否存在旋轉、脫位、成角。對于X 線片顯示椎體壓縮>50%，且CT見椎體后壁無骨折時，應考慮到PLC 的損傷。本組病例中共3例骨折存在旋轉、脫位、成角，無誤診病例。同樣由于受傷機制及程度不同，損傷椎體不一定都出現(xiàn)椎體壓縮>50%、骨折旋轉、脫位、成角等典型PLC斷裂的間接征象而漏診。

2.4 MRI MRI 對軟組織損傷的評估價值要優(yōu)于CT。本組病例中經MRI診斷PLC斷裂病例術中探查PLC在損傷節(jié)段為挫傷，未斷裂，雙側豎脊肌血腫形成，誤診原因可能為局部PLC挫傷，血腫形成，血液浸入挫傷PLC至MRI。1例脊柱損傷節(jié)段輕度右側側凸畸形，MRI均不支持PLC斷裂，可能與脊柱右側側凸畸形，MRI矢狀位成像層差，PLC不在同一圖象而誤診。另外3例漏診病例因損傷節(jié)段PLC對合好，周圍組織挫傷輕，無明顯出血及血腫形成，在MRIT1、T2加權像序列及脂肪抑制序列中PLC低信號無明顯中斷而誤診。

胸腰椎損傷患者TLICS評分<4分保守治療；TLICS評分=4分可保守治療，可手術治療；TLICS評分>4分手術治療。PLC在TLICS評分系統(tǒng)中所占分值為0～3分，可見胸腰椎損傷的患者PLC的狀態(tài)一定程度上決定著胸腰椎損傷患者的診治方案。近年來有報道使用超聲檢查對輕微胸腰椎損傷PLC進行評估，對于存在MRI 相對禁忌證，超聲則是不錯的選擇。另外對于嚴重多發(fā)傷患者，可降低檢查的風險，并能夠迅速診斷?？傊?，充分了解查體及影像學資料對PLC狀態(tài)誤診及漏診的原因，有利于更好的對胸腰椎損傷患者PLC狀態(tài)進行評估，為患者設計更佳適合的診療方案。

參考文獻：

[1]Vaccaro AR，Rihn JA，Saravanja D，etal.Injury of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine： aprospective evaluation of the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging[J].Spine，2009，34： E841-847.

[2]張志成，孫天勝.后方韌帶復合體在胸腰椎損傷中的臨床意義[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（19）5738-5740.

[3]Dai LY， Ding WG， Wang XY， etal.Assessment of ligamentous injury in patients with thoracolumbar burst fractures using MRI[J].J Trauma，2009，66：1610-1615.

編輯/申磊