摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。我們采用問(wèn)題學(xué)習(xí)法原理結(jié)合多學(xué)科小組討論的教學(xué)方式對(duì)我院腫瘤學(xué)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化住院醫(yī)師的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，培養(yǎng)其廣泛收集資料，并結(jié)合腫瘤學(xué)臨床工作實(shí)際，促進(jìn)其創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，從整體上提高了教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：MDT法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；腫瘤學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。由于既往醫(yī)學(xué)教育的局限性，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)無(wú)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)本科生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院某一科室從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上受限于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍尤其是小醫(yī)院醫(yī)生的水平的提高。

20世紀(jì)80年代開(kāi)始，部分地區(qū)進(jìn)行了住院培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。在我院腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)踐中，我們根據(jù)問(wèn)題學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）原理結(jié)合多學(xué)科小組（multidisciplinary team，MDT）討論的教學(xué)方式，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

多學(xué)科診療（MDT）的觀念起源于1994年，在結(jié)直腸癌治療專家Bill Heald的積極倡導(dǎo)下逐步在結(jié)直腸癌診療中開(kāi)展。Palmer G[1]等的研究表明，術(shù)前的影像分期和多學(xué)科小組評(píng)估對(duì)于直腸癌治療的效果重要的影響，可明顯地提高潛在可切除性患者的比例。多學(xué)科小組是指兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)議，提出臨床診斷與治療方案[2]。Bydder S[3]等人在肺癌治療中的多學(xué)科會(huì)議報(bào)告中指出，多個(gè)學(xué)科小組的會(huì)議討論有助于癌癥患者綜合治療的發(fā)展。

我們采用的MDT教學(xué)方法是以規(guī)培的住院醫(yī)師為主體，上級(jí)醫(yī)師（高級(jí)職稱醫(yī)師）為主導(dǎo)，把學(xué)習(xí)過(guò)程當(dāng)作一個(gè)\"設(shè)問(wèn)-質(zhì)疑-釋疑\"的教學(xué)方法。它以MDT所提供的典型病例為中心，將病例所涉及到的內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如病理、病理生理、解剖等串聯(lián)起來(lái)，提出精心設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題，啟發(fā)住院醫(yī)師研討有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，訓(xùn)練住院醫(yī)師運(yùn)用相關(guān)知識(shí)分析和處理具體病例的能力，能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高住院醫(yī)師的臨床思維能力和記憶能力[4]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的MDT討論組織形式上首先將住院醫(yī)師以專業(yè)分成數(shù)個(gè)小組，盡可能包括外科、內(nèi)科、放療科、影像科及病理科等，各組推舉代表做發(fā)言，其他住院醫(yī)師補(bǔ)充，各組之間展開(kāi)討論。MDT討論組織形式如下：上級(jí)醫(yī)師首先提供病例的資料：患者男性，43歲，2012年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便間斷帶血，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮\"痔瘡\"并給予治療，癥狀無(wú)緩解。2013年8月患者出現(xiàn)大便4～5次/d，不成形、帶血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合腸鏡、活檢病理結(jié)果考慮為直腸癌 腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，遂來(lái)我院就診。上級(jí)醫(yī)師首先提出問(wèn)題：直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)診療流程是什么？直腸癌的TNM分期？晚期直腸癌治療原則？然后腫瘤影像住院醫(yī)師解讀影像學(xué)檢查片，給出診斷意見(jiàn)；外科、內(nèi)科、放療科住院醫(yī)師結(jié)合直腸癌診治規(guī)范提出進(jìn)一步檢查及分期意見(jiàn)，及初步治療意見(jiàn)。

接下來(lái)上級(jí)醫(yī)師給出該患者治療資料：患者完善檢查，明確診斷：直腸腺癌pT3N2M1 Ⅳ期、肝轉(zhuǎn)移瘤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2013年10月14～18日行術(shù)前放療，方案為25Gy/5F/5D。放療1個(gè)月后，患者復(fù)查盆腔MR：直腸病變較前縮小，但仍有腫瘤殘存；骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前縮小。復(fù)查腹部MR：①肝左外葉、尾狀葉及肝右葉被膜下新發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮新發(fā)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；②原肝右前上段轉(zhuǎn)移瘤較前增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展。接著上級(jí)醫(yī)師揭示MDT專家意見(jiàn)，并就住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足。再提出問(wèn)題，下一步該如何治療，選擇手術(shù)切除還是化療，依據(jù)是什么？

給出患者實(shí)際的治療資料，于2013年12月12日～2014年1月22日行XELOX方案化療2周期，具體方案為奧沙利鉑200mg、d1+卡培他濱早1.5g、晚2.0g、d1～14，21d為1周期?；熀髲?fù)查盆腔MR：直腸中段癌變范圍進(jìn)一步縮小，骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)進(jìn)一步縮小。復(fù)查腹部MR：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前縮小。上級(jí)醫(yī)師繼續(xù)揭示MDT專家意見(jiàn)，再次進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，再提出問(wèn)題，下一步該如何治療，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶是否切除，依據(jù)是什么？繼續(xù)給出患者實(shí)際的治療資料，于2014年2月13日在全麻下行直腸癌前切除+肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告-直腸浸潤(rùn)潰瘍型中分化腺癌，腫瘤細(xì)胞中度退變，符合中度治療后改變。腫瘤浸透肌層達(dá)腸周脂肪，可見(jiàn)神經(jīng)侵犯。上切緣、下切緣及環(huán)周切緣未見(jiàn)癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（7/20），肝臟6枚結(jié)節(jié)均見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)。術(shù)后病理分期：pT3N2bM1期。依次循環(huán)，直至該病例治療結(jié)束。最后進(jìn)行MDT討論總結(jié)。將討論病例分析密切結(jié)合臨床工作實(shí)際，從而調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師參與的積極性和主動(dòng)性，并在這個(gè)過(guò)程中學(xué)到本專業(yè)的最新進(jìn)展和相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的知識(shí)。

隨著放療、化療和生物靶向治療的快速發(fā)展，綜合治療得以應(yīng)用，使腫瘤學(xué)已成為一門(mén)專業(yè)性極強(qiáng)的、涉及面極廣的獨(dú)立學(xué)科。腫瘤臨床教學(xué)有其特殊性，即住院醫(yī)師無(wú)法體驗(yàn)?zāi)[瘤治療的全過(guò)程，因而選擇有代表性的病例進(jìn)行教學(xué)及其重要。因MDT教學(xué)法的特點(diǎn)，決定了在腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中采用此方法，可強(qiáng)化住院醫(yī)師的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，培養(yǎng)其廣泛收集資料，并結(jié)合腫瘤學(xué)臨床工作實(shí)際，可促進(jìn)住院醫(yī)師從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，從整體上提高了教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)住院醫(yī)師盡快成長(zhǎng)為優(yōu)秀的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]Palmer G，Martling A，Cedermark B，et al.Preoperative tumor staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer[J].Colorectal Dis，2010.

[2]Mac Dermid E， Hooton G，MacDonald M，et al.Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team[J].Colorectal Dis，2009，11（3）：291-295.

[3]Bydder S，Hasani A，Broderick C，et al.Lung cancer multidisciplinary team meetings：A survey of participants at a national conference[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2010，54（2）：146-151.

[4]商繼宗.教學(xué)方法-現(xiàn)代化的研究[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2001：120-130.

編輯/哈濤