摘要：目的 探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石雙鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)的護(hù)理效果。方法 對腹腔鏡（LC）聯(lián)合十二指腸鏡（ERCP）雙鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)的腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、離床活動時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)病率等方面作對比觀察。結(jié)果 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有較大優(yōu)勢。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對患者術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的提高有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：雙鏡聯(lián)合；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；開腹手術(shù)；護(hù)理

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的有開腹膽囊切除取石、膽總管探查、T管引流術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于留置T管不僅可以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，而且還預(yù)留了殘余結(jié)石的取石通道，但缺點(diǎn)也較為明顯：創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長以及T管的相關(guān)并發(fā)癥等[2]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的迅速發(fā)展和實(shí)踐，其在臨床治療中占據(jù)的地位越來越重，對眾多疾病的治療都起到了積極的促進(jìn)作用。臨床上腹腔鏡（LC）聯(lián)合十二指腸鏡（ERCP）雙鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用較為廣泛，本次治療選取2011年01月～2013年06月期間經(jīng)我院肝膽外科治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用的兩種術(shù)式的臨床資料進(jìn)行收集整理和統(tǒng)計(jì)分析，對比兩者的護(hù)理特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年6月期間我科共收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者236例，術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查診斷，全部病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，膽總管結(jié)石直徑<2.5cm，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，無ERCP及上腹部手術(shù)史。兩組患者分為雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)組（微創(chuàng)組）和開腹手術(shù)組（開腹組）。微創(chuàng)組126例，男52例，女74例，年齡20～84歲，平均（53.29±16.50）歲。開腹組110例，男48例，女62例，年齡26～88歲，平均（61.61±15.45）歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。

1.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間（肛門排氣）、進(jìn)食時(shí)間、離床活動時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)病率。

1.3護(hù)理措施

1.3.1心理護(hù)理和健康教育 任何一種手術(shù)都具有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前良好的溝通是手術(shù)成功不可缺的因素，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解兩種手術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)過程及術(shù)前術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，以消除患者緊張及恐懼等心理，增加信心，保持放松的心態(tài)，積極配合醫(yī)生的治療與護(hù)理人員的護(hù)理[3]。

1.3.2術(shù)前護(hù)理 術(shù)前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，做好胃腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備。傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者術(shù)前需胃腸減壓，術(shù)中保留導(dǎo)尿；而雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的患者先經(jīng)內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST），術(shù)畢行鼻膽管引流（ENBD），病情穩(wěn)定后于術(shù)后第3d行LC術(shù)。術(shù)前需臍部清潔，因LC第一切口緊靠臍緣，因此臍部的清潔特別注意，避免從臍孔污染腹腔[4]。本科室于手術(shù)前1d給予患者中醫(yī)耳穴埋籽，采用中藥材王不留行籽（取耳穴：心、神門、皮質(zhì)下）耳穴留籽，以促進(jìn)患者睡眠，緩解緊張情緒，效果良好。

1.3.3術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1保持呼吸道通暢 予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，有口鼻分泌物及時(shí)清除，預(yù)防墜積性肺炎或窒息。

1.3.3.2監(jiān)測生命體征 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，待病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測生命體征變化。

1.3.3.3吸氧 全麻術(shù)后患者常規(guī)給予氧流量3L/min氧氣吸入，注意觀察患者血氧飽和度。由于腹腔鏡手術(shù)中需建立人工氣腹，以便于操作，因此術(shù)后低流量吸氧需達(dá)20h，以免引起肩痛及促進(jìn)人工氣體的排出。

1.3.3.4保持引流通暢 有引流管者，密切觀察各引流管有無受壓、打折、扭曲，妥善固定，定時(shí)擠捏，做好標(biāo)識，保持引流管有效能。觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。微創(chuàng)組患者一般常規(guī)術(shù)后第1d拔除鼻膽管，做好鼻腔護(hù)理。

1.3.3.5飲食指導(dǎo) 開腹組患者需在胃腸功能恢復(fù)后，才能進(jìn)食，時(shí)間多在術(shù)后2～3d，禁食期間做好口腔護(hù)理。微創(chuàng)組患者術(shù)中無特殊情況術(shù)后6h遵醫(yī)囑予清淡流質(zhì)飲食，逐步過渡為正常飲食。做好飲食宣教。

1.3.3.6早期活動 早期下床活動有助于病情恢復(fù)，可減少腹脹、便秘、腸粘連、肺部感染及深靜脈血栓形成等發(fā)生?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)且無特殊不適，一般6h后即可鼓勵(lì)和協(xié)助下床活動。

1.3.3.7切口護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口敷料有無滲血滲液，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換敷料，保持干燥。

1.3.3.8藥物宣教 遵醫(yī)囑予抗感染護(hù)胃抑酸及營養(yǎng)支持等藥物治療，做好用藥指導(dǎo)。本科室術(shù)后常規(guī)給予大黃芒硝中藥封包腹部外敷，以減輕術(shù)后腹脹腹痛、促進(jìn)腸功能的恢復(fù)、利于傷口愈合；同時(shí)給予中藥穴位敷貼（取穴：合谷、足三里、曲池），起到鎮(zhèn)痛止吐的作用，效果良好。開腹手術(shù)患者傷口疼痛無法避免，因此多數(shù)需要使用鎮(zhèn)痛泵及止痛劑來緩解疼痛。部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，主要由于麻醉所致。嚴(yán)重者可對癥用藥處理。

1.3.3.9并發(fā)癥的防治 出血、感染、穿孔、膽漏及急性胰腺炎和膽管炎等都是術(shù)后常見的并發(fā)癥，因此需要加強(qiáng)并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理干預(yù)。

1.3.3.10出院指導(dǎo) 出院前給予患者全面、科學(xué)的健康指導(dǎo)，包括飲食、藥物、復(fù)查及生活習(xí)慣等相關(guān)注意事項(xiàng)。開腹的患者需留置T管45d左右，因此帶T管出院的患者需詳細(xì)交代T管留置的重要性，告之相關(guān)注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)。盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防止引流管受壓；洗澡時(shí)采用淋浴，并用防水敷料覆蓋T管處，以防感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18 .0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2采用檢驗(yàn)，P﹤0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者各臨床指標(biāo)見表1。微創(chuàng)組3例并發(fā)急性胰腺炎，開腹組2例并發(fā)癥為膽漏。住院總費(fèi)用兩者相似。兩組并發(fā)癥發(fā)病率及住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.001）。而在腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、離床活動時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵的使用和住院天數(shù)方便明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.001）。

3討論

3.1腸功能恢復(fù)時(shí)間 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對胃腸道干擾小、切口疼痛小、術(shù)后離床活動早，所以腸功能恢復(fù)快；而開腹手術(shù)術(shù)中紗布填塞、組織牽拉對胃腸道干擾大，切口疼痛劇烈，患者不能很好地早期下床活動，因此腸功能恢復(fù)慢。

3.2 進(jìn)食時(shí)間 微創(chuàng)手術(shù)腸功能恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)復(fù)查血淀粉酶，無異常即可進(jìn)流質(zhì)飲食；開腹手術(shù)腸功能恢復(fù)慢，胃腸減壓需留置1～2d，因此進(jìn)食時(shí)間晚。

3.3離床活動時(shí)間 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后滿6h，無特殊不適，即可鼓勵(lì)下床適當(dāng)活動；而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，切口疼痛明顯，再加各引流管的束縛，因此患者離床活動較晚。

3.4鎮(zhèn)痛泵的使用 腹腔鏡手術(shù)是戳口進(jìn)腹，腹壁肌肉損傷小，術(shù)后疼痛減輕[5]，給予適當(dāng)干預(yù)措施如取舒適體位、分散注意力等即可緩解，因此不需要常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵；開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛較明顯，術(shù)后絕大部分患者需要使用鎮(zhèn)痛泵才能緩解疼痛。

3.5住院天數(shù) 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，兩次手術(shù)一次完成，大大縮短住院天數(shù)；開腹手術(shù)則創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，加之需行T管引流，住院時(shí)間明顯延長。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也減輕了護(hù)理工作量，讓護(hù)理人員有更多的時(shí)間和精力與患者交流溝通，更好地滿足患者的需要，有助于提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量。

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編輯/申磊