摘要：目的 分析食管癌編碼錯(cuò)誤的原因，并提出對(duì)策。方法 對(duì)我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)其發(fā)生部位，依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10 第二版）的分類要求，對(duì)食管惡性腫瘤進(jìn)行編碼。結(jié)果 114例診斷為食管癌病例中有60例編碼錯(cuò)誤，占所查病案的52.6%。結(jié)論 對(duì)臨床醫(yī)師和病案管理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育是防止編碼錯(cuò)誤、提高編碼質(zhì)量的有效對(duì)策。

關(guān)鍵詞：食管惡性腫瘤；編碼錯(cuò)誤原因分析；對(duì)策

我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案共114例，診斷為食管癌病例，其中有60例編碼錯(cuò)誤，占所查閱病案的52.6%。現(xiàn)對(duì)正確編碼的意義、編碼錯(cuò)誤的原因和防止編碼錯(cuò)誤的對(duì)策進(jìn)行分析探討。

1食管癌編碼的意義

ICD-10是目前醫(yī)院對(duì)疾病診斷分類的唯一標(biāo)準(zhǔn)。正確的疾病分類能保證在國(guó)內(nèi)和國(guó)際信息交流中的一致性。許多國(guó)家根據(jù)ICD收集和編輯本國(guó)的衛(wèi)生資料信息。我國(guó)現(xiàn)在每年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)匯編都是按照ICD的分類原則進(jìn)行的。統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分類原則的意義：①有利于國(guó)內(nèi)、國(guó)際的交流。②有利于醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)病案資料檢索。醫(yī)師提出具體的疾病名稱，通過(guò)疾病編碼查到病案號(hào)，進(jìn)而找到需要的病案。③病案信息的提取。通過(guò)疾病分類將病案中信息按不同的用途可以加以歸納，從而進(jìn)行病種管理。④醫(yī)療付費(fèi)中疾病分組。相關(guān)疾病診斷分組是一個(gè)基于疾病分類和手術(shù)分類的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)相同或相似患者分在同一類別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)和管理，所以，ICD編碼是患者分組的依據(jù)[1]。

2食管癌的分類與編碼[2]

2.1病理形態(tài)學(xué)編碼 鱗狀上皮癌，通常編碼于M805-M808/3范圍內(nèi)，常見編碼于M8070/3鱗狀細(xì)胞癌；腺癌，通常編碼于M8140/3。

2.2部位編碼 食管癌的部位編碼，其類目下的亞目有兩個(gè)分類軸心，①按頸、胸、腹段分類；②按食管全長(zhǎng)的每一個(gè)1/3分類，編碼是C15.0，交搭跨越編碼同一類目的是C15.8，食管和胃明確歸類的C16.0，與消化系統(tǒng)交搭跨越的C26.8。

3食管癌編碼錯(cuò)誤分類

用食管惡性腫瘤編碼C15.901檢索我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案114例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)其發(fā)生部位，依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10 第二版）的分類要求，對(duì)食管惡性腫瘤進(jìn)行編碼，發(fā)現(xiàn)其編碼不準(zhǔn)確的共60份，占所查閱病案的52.6%，見表1。

4討論

4.1食管癌編碼錯(cuò)誤原因分析 我院編碼工作是由全體病案管理人員輪流負(fù)責(zé)，從2009年3人到2013年總?cè)藬?shù)增加為7人，其中只有2人為衛(wèi)生專業(yè)類人員，并且均為護(hù)理人員，其余均為非衛(wèi)生專業(yè)人員，只有2人參加過(guò)國(guó)際疾病分類知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)，無(wú)人外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。新來(lái)的人員都是通過(guò)老同志邊教邊學(xué)邊工作，老同志不懂的再查相關(guān)書籍或向其他醫(yī)院編碼人員請(qǐng)教。在工作過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題。分析編碼錯(cuò)誤原因有：①由于臨床醫(yī)師填寫出院診斷不完整，籠統(tǒng)診斷為食管癌，未按解剖部位分段，導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確。通過(guò)表1可以看出，有病檢結(jié)果、CT、上消化道造影提示食管癌的解剖部位分段，由于臨床醫(yī)師缺乏國(guó)際疾病分類相關(guān)知識(shí)，未按解剖部位下診斷，所以錯(cuò)誤也就不可避免。②編碼人員缺乏責(zé)任感和相關(guān)知識(shí)，不認(rèn)真閱讀病案，直接用F9提取編碼庫(kù)中數(shù)據(jù)，未核對(duì)準(zhǔn)確性，不管準(zhǔn)確與否，直接引用。從表1中可以看出，編碼人員如果認(rèn)真閱讀病歷，完全可以從病歷中按解剖部位分出食管癌屬于那一段，及時(shí)和經(jīng)治醫(yī)師磋商、交流，把主要診斷食管癌按解剖部位分段，就不會(huì)把如此多的食管癌的編碼都放在\"食管、未特指 C15.901\"之中，從而編出更準(zhǔn)確的編碼。有利于信息交流和醫(yī)學(xué)教研的檢索利用。③由于我院住院患者多，每月住院患者達(dá)3000人之多，平均每天上交病案室病歷的120多份，7個(gè)工作人員每天要負(fù)責(zé)收集、登記、編碼、整理排序、裝訂、上架、索引、復(fù)印、借閱，對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪科醫(yī)師的培訓(xùn)等工作，忙于日常工作，學(xué)習(xí)較少，工作不熟練，也是導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確的重要因素。④未安排人員外出學(xué)習(xí)。2005年以來(lái)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)每月都舉行國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)的培訓(xùn)、考試，對(duì)已經(jīng)取得編碼證的人員進(jìn)行再學(xué)習(xí)、教育，鞏固提高編碼水平，對(duì)未取得編碼證的人員進(jìn)行培訓(xùn)，因此，所以學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)是很多，可是考慮到病案科室忙，人員少，會(huì)影響工作的開展，甚至擔(dān)心送出去培訓(xùn)的人員通不過(guò)考試，拿不到合格證等等原因，所以未送人員外出學(xué)習(xí)或是進(jìn)修。

4.2編碼錯(cuò)誤對(duì)病案質(zhì)量的影響 疾病分類編碼的正確與否直接影響著醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性，影響著醫(yī)療、教學(xué)、科研資料檢索的準(zhǔn)確性，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)（DRGs）的健康發(fā)展[3]。

4.3防止編碼錯(cuò)誤的對(duì)策 疾病分類和手術(shù)操作分類是一項(xiàng)專業(yè)知識(shí)、技術(shù)性極強(qiáng)的工作，要有病案管理專業(yè)知識(shí)、一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病分類編碼知識(shí)等等，正因?yàn)槿绱耍籴t(yī)院應(yīng)高度重視病案管理的重要性，應(yīng)結(jié)合病案專業(yè)的實(shí)際情況，組織編碼員、臨床醫(yī)師、管理人員進(jìn)行ICD-10全員培訓(xùn)。②編碼員要定期參加疾病編碼的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、外出進(jìn)修，增加其與外界進(jìn)行學(xué)習(xí)與交流的機(jī)會(huì)，使知識(shí)不斷的更新。同時(shí)也能在與同行互相交流中，提高業(yè)務(wù)能力。③加強(qiáng)編碼人員的責(zé)任心，工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不懂就問(wèn)或是查閱相關(guān)資料，編碼庫(kù)中沒有的編碼，全科討論后增加編碼，千萬(wàn)不能敷衍了事。④加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行國(guó)際疾病分類知識(shí)的培訓(xùn)。臨床醫(yī)師不要認(rèn)為編碼準(zhǔn)確性是編碼員的工作，跟自己關(guān)系不大，要轉(zhuǎn)變這種不正確的思想，醫(yī)師對(duì)主要診斷的選擇直接影響著編碼的準(zhǔn)確性，一個(gè)正確的編碼來(lái)源于醫(yī)師正確的診斷和有專業(yè)知識(shí)和高度責(zé)任心的編碼員的共同努力。臨床醫(yī)師提高其病案書寫水平，會(huì)使編碼水平大大提高。

醫(yī)院在不斷的發(fā)展，病案管理的重要性越顯突出，《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》10年修訂一次，對(duì)疾病編碼的準(zhǔn)確性要求越來(lái)越高，作為醫(yī)院，應(yīng)有緊迫感，作為編碼員要深感肩上的責(zé)任之重，編碼的正確性，醫(yī)院、編碼員、臨床醫(yī)師人人有責(zé)。通過(guò)以上措施的改進(jìn)，我院編碼的準(zhǔn)確性有了很大提高，正確的編碼正在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理信息提取、醫(yī)療付費(fèi)等方面發(fā)揮著重大作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.

[2]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.ICD-10[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，6.

[3]張文玲，等.影響疾病編碼準(zhǔn)確性的因素分析[J].中國(guó)病案，2009，10（7）：20.編輯/肖慧