摘要：目的 了解結(jié)構(gòu)化電子病歷的特點(diǎn)，依托電子病歷利用信息化手段服務(wù)臨床。方法 從電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用效果討論結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)劣。結(jié)果 構(gòu)化電子病歷是臨床信息發(fā)展的趨勢(shì)，隨著電子病歷應(yīng)用不斷深入，信息化服務(wù)臨床的作用逐步凸顯。 結(jié)論 電子病歷的結(jié)構(gòu)化應(yīng)以服務(wù)臨床為核心，重點(diǎn)是如何把握好結(jié)構(gòu)化的度。

關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)化；電子病歷；臨床

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。在醫(yī)院的現(xiàn)代化管理中，電子病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。本文以佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院為例，探討了電子病歷的設(shè)計(jì)是在我院信息系統(tǒng)中的技術(shù)應(yīng)用。

1醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷特點(diǎn)

1.1.符合《病歷書寫規(guī)范》要求 醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化電子病歷使用嚴(yán)格遵循《病歷書寫規(guī)范》，較好地解決電子病歷應(yīng)用過(guò)程中與傳統(tǒng)手寫病歷管理習(xí)慣之間的矛盾。如能夠在院長(zhǎng)工作站、醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部工作站、質(zhì)量控制科工作站及醫(yī)生或護(hù)士工作站直觀記錄、顯示電子病歷的修改痕跡，包括雙劃線刪除、紅字修改等管理要求[1]。

1.2完整的、真正意義上的多媒體電子病歷系統(tǒng) 完整的多媒體電子病歷除包括患者基本信息及一般醫(yī)療文書外，還包括患者檢查、檢驗(yàn)、監(jiān)護(hù)等原始記錄數(shù)據(jù)，這些信息是客觀記錄的，沒(méi)有加入醫(yī)生的主觀判斷，因而是更真實(shí)、更有保存價(jià)值的信息。

1.3強(qiáng)大的模板功能，提高工作效率 模板的引入能提高病歷的書寫速度，而病歷模板的應(yīng)用范圍、可維護(hù)性程度、是否根據(jù)患者的不同自動(dòng)生成個(gè)性化模板等是制約模板應(yīng)用的主要因素。

1.4有效的安全措施，確保病歷信息安全 結(jié)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院臨床的應(yīng)用，不僅僅滿足臨床對(duì)病歷書寫的要求，同時(shí)利用多種安全措施，可以有效保障病歷信息安全[2]。通過(guò)用戶角色控制、訪問(wèn)與操作權(quán)限控制、多種加密及訪問(wèn)控制技術(shù)等事前預(yù)防手段，對(duì)病歷修改情況可以通過(guò)色彩及雙劃線標(biāo)記、修改情況可以在客戶端直接顯示、修改事件可被數(shù)字認(rèn)證中心記錄等事中監(jiān)控措施，以及誤刪記錄可以恢復(fù)、訪問(wèn)與重要事件進(jìn)行日志記錄等事后追蹤與管理等方法。在對(duì)臨床信息系統(tǒng)的訪問(wèn)權(quán)限控制上，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，只有與患者接觸的醫(yī)務(wù)人員才有權(quán)限查看該相關(guān)患者的信息，只有管床醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)生才能書寫病歷記錄。

1.5智能數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，促進(jìn)臨床科研 病歷結(jié)構(gòu)化以后，病歷內(nèi)的所有信息更加有序的存儲(chǔ)于信息系統(tǒng)中，為未來(lái)的臨床數(shù)據(jù)挖掘、分析奠定基礎(chǔ)。①提供各種臨床信息的檢索功能，提供相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析功能，可對(duì)滿足要求的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到標(biāo)準(zhǔn)EXCEL、SPSS等文件格式，方便采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件（如SPSS）開展統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床信息的回顧性研究。②提供對(duì)疾病的統(tǒng)計(jì)分析功能，包括通過(guò)輸入不同時(shí)間間隔、和疾病名稱，系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生圖表，對(duì)特定疾病進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)也可以根據(jù)客戶需要，定制不同的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，滿足管理需要。③系統(tǒng)提供方便實(shí)用的趨勢(shì)分析，分析內(nèi)容可以由用戶任意設(shè)定，也可實(shí)現(xiàn)對(duì)某種疾病變化的時(shí)間趨勢(shì)分析，從而直觀顯示疾病的變化趨勢(shì)，為疾病預(yù)防與治療提供前瞻性研究。④可自定義最小元素，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘功能，包括對(duì)歷史數(shù)據(jù)的挖掘和對(duì)未來(lái)數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集，為醫(yī)療工作的前瞻性研究與回顧性研究提供素材。

2醫(yī)院電子病歷使用情況調(diào)查

為了真實(shí)了解醫(yī)院機(jī)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院中的應(yīng)用情況，信息科專門制作了《醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)用情況調(diào)查表》，將電子病歷的應(yīng)用分為5個(gè)維度，5個(gè)評(píng)分等級(jí)（1分最低，5分最高），由臨床科室人員為醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用打分。最終信息科發(fā)放調(diào)查表117份，回收調(diào)查表117份，回收率100%。

對(duì)調(diào)查整理后，最終得到可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的完整調(diào)查表117份，使用數(shù)據(jù)平均值公式x=■■xi對(duì)各個(gè)維度評(píng)分信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表1。

3問(wèn)題分析

從《醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷應(yīng)用情況調(diào)查表》反饋的數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)院臨床科室對(duì)于結(jié)構(gòu)化電子病歷在提高工作效率、輔助臨床診斷、有效數(shù)據(jù)利用、提升管理質(zhì)量等方面的作用非常認(rèn)同，但是對(duì)于結(jié)構(gòu)化電子病歷方便病歷書寫方面的作用不太認(rèn)可。通過(guò)同臨床科室使用人員溝通后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于電子病歷書寫最大的問(wèn)題在于過(guò)于結(jié)構(gòu)化的電子病歷導(dǎo)致臨床醫(yī)生病歷書寫困難[3]。①患者的病歷中如入院記錄等信息格式固定，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷可以快速完成病歷書寫。但是如病程記錄等病歷內(nèi)容更多是根據(jù)臨床醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)書寫，并沒(méi)有固定的格式。如果把這部分內(nèi)容結(jié)構(gòu)化后，臨床醫(yī)生就無(wú)法靈活地根據(jù)自己的需要記錄病程，造成\"記不清、記不全\"的問(wèn)題。②病歷結(jié)構(gòu)化后很多信息是無(wú)，過(guò)去傳統(tǒng)病歷空的信息不寫即可，但是結(jié)構(gòu)化后空的信息必須選擇是無(wú)，增大了臨床科室使用人員工作量的同時(shí)也不利于病歷的可讀性。

4討論

“結(jié)構(gòu)化”是伴隨著電子病歷而產(chǎn)生，而電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)即服務(wù)于臨床，電子病歷從最早期的簡(jiǎn)單電子化一步步的發(fā)展也正是圍繞著這個(gè)本質(zhì)來(lái)的。計(jì)算機(jī)善于處理\"規(guī)范性（結(jié)構(gòu)化）\"數(shù)據(jù)，而醫(yī)務(wù)人員在日常使用中離不開\"差異性（非機(jī)構(gòu)化）\"過(guò)于強(qiáng)調(diào)將這些非差異性抹去，硬用規(guī)范性來(lái)約束臨床，這其實(shí)就是違背了電子病歷系統(tǒng)的本質(zhì)，也會(huì)在電子病歷的使用中造成臨床人員難以使用，系統(tǒng)難以推進(jìn)等問(wèn)題，實(shí)際上是醫(yī)院信息化的倒退。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床上的應(yīng)用，并不單單是一種技術(shù)在醫(yī)院的推廣，它更是醫(yī)院信息化過(guò)程中一個(gè)度的權(quán)衡，只有做好了這樣的平衡，才能真正讓信息化服務(wù)于臨床，讓信息系統(tǒng)真正發(fā)揮自身價(jià)值。

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[3] 鄒娟.以電子病歷試點(diǎn)為契機(jī)推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2011.

編輯/王海靜