摘要：目的 為臨床藥師參與臨床用藥提供典型案例分析。方法 臨床藥師參與臨床查房、病例討論并提出合理用藥建議。結(jié)果 本次治療組一致選擇普羅帕酮針，治療結(jié)果有效。結(jié)論 患者以往幾次室性心動(dòng)過速治療使用胺碘酮，治療效果不明顯，此次在心電監(jiān)測(cè)下應(yīng)用普羅帕酮35 mg稀釋后靜脈推注，3 min左右時(shí)心律轉(zhuǎn)復(fù)，治療結(jié)果提示該患者對(duì)普羅帕酮抗心律失常作用有效。

關(guān)鍵詞：致心律失常性右室心肌?。豢剐穆墒С?；普羅帕酮；胺碘酮

致心律失常性右室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）也稱為右室心肌病，是一種右室發(fā)育不良致右室心肌被纖維脂肪組織進(jìn)行性替代的心肌病[1]。本病病因未明，尚無有效治療方法，目前主要為對(duì)癥治療，控制右心衰、心律失常、射頻消融、置入埋藏型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、手術(shù)治療或心臟移植。阜外資料提示國(guó)內(nèi)因ARVC 室性心動(dòng)過速（VT）就診者男女之比約10∶1。

1臨床資料

患者楊某，男性，47歲，因再次突發(fā)心慌、黑朦入院?；颊叨嗄昵霸话l(fā)心慌、黑朦，當(dāng)時(shí)未做特殊處理后好轉(zhuǎn)。曾3次入院治療，武漢亞心及北京阜心診斷為ARVC，在武漢亞心行射頻消融術(shù)未成功后于北京阜心建議行ICD術(shù)，但因經(jīng)濟(jì)原因未做手術(shù)。患者回鄉(xiāng)后久未進(jìn)食，晚飯多食后突發(fā)心慌、黑朦，未做特殊處理遂入院。患者既往體健，無不良嗜好，無類似家族史。入院體查：體溫36.5℃；呼吸23次/min；脈搏205次/min；血壓未測(cè)出。平車入院，急性病容，神志不清，口唇不紺。心臟聽診心律不齊，未聞特殊雜音，肺部聽診無明顯羅音。腹軟，雙下肢不腫。入院后輔檢：23∶32分ECG示：心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征；23∶33分ECG示：心房撲動(dòng)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，ST-T段異常，左心室肥大，ST段抬高；23∶37分ECG示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，顯著心電軸右偏。診斷：致心律失常性右室心肌??；室速，心功能Ⅳ級(jí)。用藥情況：臨時(shí)醫(yī)囑：24∶00分Inj 0.9%氯化鈉10 mL+普羅帕酮35 mg iv；Inj果糖二磷酸鈉1.0 g ivdrip 20 gtt/min。

2分析

2.1抗心律失常用藥 男性患者家族史不明顯，主要臨床表現(xiàn)為心律失常類型為VT；曾行射頻消融術(shù)未成功因此首選治療上醫(yī)生建議ICD治療，經(jīng)濟(jì)原因放棄。此次入院在心電監(jiān)測(cè)下應(yīng)用抗心律失常藥，普羅帕酮35 mg稀釋后靜脈推注，3 min左右時(shí)心律轉(zhuǎn)復(fù)。患者在前幾次入院治療VT選用的是胺碘酮，但使用中效果并不明顯，此次經(jīng)治療組討論后應(yīng)用普羅帕酮，治療結(jié)果該患者對(duì)普羅帕酮抗心律失常作用比較敏感。普羅帕酮為廣譜抗快速性心律失常藥。對(duì)各型期前收縮、心動(dòng)過速有較好的療效，靜脈應(yīng)用時(shí)1～1.5 mg/kg稀釋后5 min內(nèi)緩慢靜注，必要時(shí)10～20 min后重復(fù)靜注，有效后改為0.5～1 mg/min靜滴[1]。主要副作用除頭暈、頭痛、口干等外，大劑量時(shí)有心血管抑制作用，因此對(duì)心肌缺血、心功能不全和傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患相對(duì)禁忌，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、低血壓患者慎用[2]。Wichter等在觀察索他洛爾治療8l例ARVC的療效發(fā)現(xiàn)，服用索他洛爾后可使68%的ARVC患者在程控電刺激下不被誘發(fā)出室性心動(dòng)過速，而Ib類和Ia類抗心律失常藥物僅對(duì)5.6%患者有效，Ic類抗心律失常藥物僅對(duì)2%患者有效[3]。對(duì)索他洛爾無效者對(duì)胺碘酮也無效。通過Holter檢測(cè)，索他洛爾可預(yù)防83%的ARVC患者發(fā)生VT。但索他洛爾長(zhǎng)期療效不理想。

2.2臨床藥師監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.2.1抗心律失常藥物選擇 患者心律失常類型多為或房顫房撲，藥師在深入病房查房時(shí)重點(diǎn)以此病例為用藥監(jiān)護(hù)對(duì)象，在臨床病例討論中藥師也參與討論?？箍焖傩孕穆墒СＫ幏譃椋孩耦愨c通道阻滯劑、Ⅱ類β受體阻滯劑、Ⅲ類鉀通道阻滯劑、Ⅳ類鈣通道阻滯劑和其他類[1]，醫(yī)院現(xiàn)有Ib類有利多卡因針、苯妥因片、美西律片；Ic類普羅帕酮針及片；Ⅱ類有美托洛爾片阻滯β1、普萘洛爾片阻滯β1β2；Ⅲ類有胺碘酮針及片、Ⅳ類有維拉帕米片、地爾硫卓片；其它類有地高辛片阻滯Na/K泵，在此病例中，VT起病較急，在急診情況下片劑不太適宜，針劑僅有利多卡因針、普羅帕酮針及胺碘酮針選擇。利多卡因僅對(duì)室性心動(dòng)過速有效，普羅帕酮及胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥對(duì)室性及室上性心動(dòng)過速均有較好效果，在前幾次用藥經(jīng)驗(yàn)下，本次治療組一致選擇普羅帕酮針，治療結(jié)果有效。

2.2.2患者用藥監(jiān)護(hù) 此病例主要關(guān)注是抗心律失常藥的致心律失常作用，Ⅰa類和Ⅰc類在冠心病、心力衰竭等患者中最易引起致心律失常作用，可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)；Ⅰb類致心律失常作用較少；Ⅲ類胺碘酮比Ⅰa與Ⅰc類較少致心律失常作用，但亦可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速；Ⅱ類與Ⅳ類可引起過緩性心律失常[1]。在藥物使用過程中藥師與治療詳細(xì)交流了使用藥物的副作用及注意事項(xiàng)供臨床參考，并在使用過程中強(qiáng)調(diào)藥物輸注速度，在整個(gè)用藥過程中患者耐受較好，未發(fā)生特殊不良反應(yīng)。

3總結(jié)

基層醫(yī)院臨床藥師工作中有并未定點(diǎn)深入到?？瓶剖?，往往負(fù)擔(dān)著全院的臨床藥學(xué)服務(wù)工作，因此任務(wù)繁重，在深入臨床治療一線工作上有欠缺方面。但臨床藥師仍需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病例書寫藥歷來提高臨床實(shí)踐能力，來體現(xiàn)臨床藥學(xué)工作特點(diǎn)。在工作中，臨床藥師也需掌握與各種人群交流的技巧，以順利開展臨床藥學(xué)服務(wù)，來體現(xiàn)臨床藥學(xué)工作的重要性。

參考文獻(xiàn)：

[1]王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]Wichter T，Hindricks G，Lerch H，et al.Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy an analysis using 123I-meta-iodobenzylguanidine scintigraphy[J].Circulation，1994，89：667.編輯/張燕