摘要：目的 探討PICC異位出現(xiàn)的因素及其解決。方法 采用實證方法，對108例穿刺患者進(jìn)行異位觀察，男性56例，女性51例，穿刺部位右側(cè)貴要靜脈42例，右側(cè)頭靜脈10例，右側(cè)肘正中靜脈11例，左側(cè)貴要靜脈22例，左側(cè)頭靜脈10例，左側(cè)肘正中靜脈13例，術(shù)后并發(fā)靜脈炎13例，血栓8例，導(dǎo)管異位8例，導(dǎo)管破損2例，穿刺點感染1例。結(jié)果 PICC異位和靜脈的選擇，置管長度、患者局部血管解剖變異、穿刺時患者體位、操作者送管技術(shù)等因素有關(guān)。結(jié)論 為降低PICC異位的出現(xiàn)，置管部位應(yīng)選擇右上肢、貴要靜脈；改善送管時的患者體位；通過方法糾正，減少PICC異位。

關(guān)鍵詞：PICC異位；因素；護(hù)理；對策

PICC，英文全稱為peripherally insert-ed central catheters，是經(jīng)身體外周的靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，這一技術(shù)也存在一些并發(fā)癥和危險，尤其是異位現(xiàn)象常常出現(xiàn)，發(fā)生率約為6.7%。導(dǎo)致導(dǎo)管異位的因素有多種，并導(dǎo)致很多并發(fā)癥出現(xiàn)如液體滲漏、肢體腫脹并疼痛等，也容易導(dǎo)致一些特殊的危險，使得治療在未完成的情況下而不得不拔出或者重置，給患者帶來痛苦。我科在2010年5月～2013年5月共置管108例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)靜脈炎13例（12.03%），血栓8例（7.47%），導(dǎo)管異位8例（7.47%），導(dǎo)管破損2例（1.85%），穿刺點感染1例（0.92%）。現(xiàn)對導(dǎo)管異位的8例進(jìn)行原因分析，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組108例，男性56例，女性51例，PICC穿刺部位右側(cè)貴要靜脈42例，右側(cè)頭靜脈10例，右側(cè)肘正中靜脈11例，左側(cè)貴要靜脈22例，左側(cè)頭靜脈10例，左側(cè)肘正中靜脈13例，術(shù)后并發(fā)靜脈炎13例，血栓8例，導(dǎo)管異位8例，導(dǎo)管破損2例，穿刺點感染1例。

1.2 置管材料和方法 使用美國BD尖端開口式PICC導(dǎo)管及美國巴德三向瓣膜式PICC材料，規(guī)格為4F。操作方法按照美國靜脈輸液協(xié)會所制定的PICC操作規(guī)則和我國制訂的PICC操作規(guī)程進(jìn)行。置管具體步驟為：測量穿刺點（要求患者手臂和軀體要在同一平面呈90°角，測量從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)，再根據(jù)皮下脂肪的厚度增加4-5cm）；對皮膚進(jìn)行消毒，確保無菌；預(yù)沖導(dǎo)管；靜脈穿刺；置入導(dǎo)管；修正導(dǎo)管，安裝連接器；抽吸、沖洗、固定導(dǎo)管；胸部攝片定位、記錄[1]。

1.3導(dǎo)管異位判斷標(biāo)準(zhǔn) 置管后，拍攝胸片如果顯示PICC導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或其他血管、心臟部分即可定義為導(dǎo)管異位。

1.4異位部位 異位于頸內(nèi)靜脈4例，右心房1例，對側(cè)鎖骨下靜脈1例，腋靜脈2例。

1.5不同靜脈置管異位發(fā)生情況見表1。

1.6 8例PICC異位的處理方法和結(jié)果見表2。

2 異位因素分析及護(hù)理對策

2.1 導(dǎo)管異位和靜脈位置選擇 從表1可以看出，不同位置的靜脈置管異位率不同。其中頭靜脈異位率最高（左側(cè)為20%，右側(cè)為9.09，），其次是正中靜脈次高（左側(cè)為7.69%，右側(cè)為9.09%），再次是貴要靜脈最低（左側(cè)為4.54%，右側(cè)為4.76）。左上肢異位率為8.89%，右上肢異位率為6.34%，左上肢比右上肢異位率略高，這和靜脈解剖結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)聯(lián)。左上肢異位率高于右上肢原因是左上肢到達(dá)上腔靜脈距離高于右上肢。在置管選擇中，由于大多數(shù)患者需要右手工作，因此大都選擇左上肢來置管，盡可能取得患者的理解和配合[2]。從上述分析看來，穿刺者需要具備較好的理論知識和經(jīng)驗，并首選右側(cè)貴要靜脈。

2.2 外測量方法 本組1例異位入右心房，因穿刺時采用的外測量方法（從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第三肋）所至，測量方法改變后（測量從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)，再根據(jù)皮下脂肪的厚度增加4～5cm），異位入右心房的情況消失。因此，外測量方法會影響導(dǎo)管異位。因此，在臨床中，應(yīng)探索符合我國患者的外測量方法，如從穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第二肋，也可采用本組的方法，這些測量方法還在進(jìn)一步研究中，僅供參考。

2.3 導(dǎo)管異位和患者局部血管解剖變異有關(guān) 本組1例異位入對側(cè)鎖骨下靜脈，后在B超引導(dǎo)下退管10cm，患者坐位，再次送管，送管的同時沖0.9%生理鹽水，導(dǎo)管尖端至上腔靜脈下1/3段，從這些情況可以看出血管解剖變異是不可避免的，產(chǎn)生導(dǎo)管異位在所難免。因此，在送管時如遇到問題，不能強(qiáng)行送管，避免導(dǎo)管損傷，致使血管內(nèi)膜受損，同時不能輕易撤出導(dǎo)絲，避免浪費導(dǎo)管，在確保導(dǎo)管無菌情況下，及時進(jìn)行透視或造影，確定導(dǎo)管位置，查明血管走向，再進(jìn)行定奪[3]。

2.4 患者體位的關(guān)系 相關(guān)研究表明，如郭麗娟等認(rèn)為，讓患者上身直立，手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，緩慢注射10～20ml生理鹽水，借助重力可避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈。合理的體位對送管有利，并有效避免導(dǎo)管異位。

3 小結(jié)

PICC置管異位和靜脈選擇、體位、血管解剖、外測量方法、操作技巧等有著密切關(guān)系，大多數(shù)異位可以通過相關(guān)方法糾正。因而，操作者需要對上臂靜脈解剖位置較為熟悉，根據(jù)送入長度調(diào)整體位實現(xiàn)恰當(dāng)送管的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭麗娟.王立.任少林，等.預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[I].實用護(hù)理雜志，2003，19（7）：5-6.

[2]王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志，2010（06）：23-25.

[3]馬艷蕊，牛松濤，劉亞麗，等.經(jīng)外周中心靜脈置管異位32例原因分析與對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2011（21）：35-37.

編輯/王敏