摘要：妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM）。糖尿病者妊娠易診斷，而妊娠期糖尿病目前國內(nèi)外診斷標準尚未統(tǒng)一。本文綜述GDM的診斷旨在為臨床提供參考。

關鍵詞：妊娠合并糖尿病；篩查；葡萄糖耐量試驗；診斷

妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM），GDM是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。隨著國內(nèi)外學者對妊娠合并糖尿病認識的不斷提高，妊娠合并糖尿病的診治不斷得到重視。妊娠前糖尿病已確診稱為糖尿病者妊娠。本文主要介紹目前國內(nèi)外對妊娠期糖尿病的篩查和診斷。

1 糖尿病者妊娠的診斷

這部分孕婦妊娠前糖尿病已診斷。非孕期糖尿病診斷標準依據(jù)WHO推薦的75g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分別為7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一項達到上述標準可診斷為糖尿病，或有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺癥狀，隨機血糖≥11.2mmol/L。

2 妊娠期糖尿病的篩查與診斷

2.1妊娠糖尿病的篩查 GDM的危險因素：ADA確定的GDM高危因素有：孕婦肥胖（BMI≥25） ， 年齡≥25歲；屬糖尿病高危種族；一級親屬有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大兒、死胎、死產(chǎn)及畸胎史），此外還有多孕多產(chǎn)史；甲亢史；貧血史；反復念珠菌陰道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性； 慢性高血壓病史；I級親屬患高血壓，高血壓家族史；月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期≥40d）[2]。

2.1.1篩查時間的選擇 隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求增加。孕早期空腹血糖約降低10%[3]，在12w達到最低水平，并維持到分娩。又由于胎盤分泌的各種影響胰島素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w達到高峰，故目前大多孕婦行初次50gGCT時間為孕24～28w。國外學者[4-5]研究表明早期篩查可以減少妊娠晚期并發(fā)癥。IADPSG[6]對妊娠婦女的研究表明高危人群在最初就診中能確定為糖尿病。楊慧霞[2]等對全國18個城市的16286例孕婦進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示應對GDM高危孕婦進行早期篩查。

目前國內(nèi)對具有多飲、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反復陽性及具有糖尿病高危因素者建議在首次孕期檢查時進行篩查，結(jié)果正?；蛴幸豁棶惓Ｕ咝柙?4～28w重復篩查。沒有以上癥狀，常規(guī)篩查時間為24～28w，如果篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應在妊娠32～34w復查。

2.1.2 50g GCT界值的選擇 受試日上午空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中。5min內(nèi)服完，從開始服糖計時1h ， 取靜脈血測血糖值。

國內(nèi)大部分醫(yī)院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，血糖值≥7.8mmol/L應近一步行75gOGTT。國內(nèi)中世芳等[7]對1257例孕婦進行50gGCT試驗，結(jié)果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之間者應結(jié)合有無GDM高危因素考慮是否需做OGTT。韓紅敬、劉向蕊[8]對1157例孕婦作50gGCT試驗，結(jié)果提示可以以7.2mmol/L為界值。Bonomo[9]對糖篩查界值作了研究，當篩查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L時異常篩查結(jié)果分別為33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈線性增長，并認為7.84mmol/L作為糖篩查界值是合適的。張麗紅等[10]對1861例孕婦進行了研究，尋找50gGCT預測GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L為較適宜值。魏玉梅、楊慧霞[11]對1628例孕婦的GCT結(jié)果進行統(tǒng)計分析，提示據(jù)我國目前的衛(wèi)生經(jīng)濟情況，以7.8mmol/L作為50g糖篩的界值是合理的。

2.2葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT的方法：測試前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液體，分別留取空腹、服后1h、2h、3h靜脈血測血糖。檢查期間靜坐，禁煙，應用降壓藥、利尿劑、磺胺類和長時間應用β腎上腺素受體興奮劑者試驗前應停藥。

2.2.1選擇75g葡萄糖還是100g葡萄糖 2002年美國糖尿病學會（ADA）的GDM指南中推薦使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反應小，易為孕婦接受。國內(nèi)潘長玉、李輝[12]對75g和100g方法OGTT作了對比研究，認為75g負荷劑量可以達到試驗目的，患者容易耐受。目前WHO和《中國糖尿病防治指南》推薦使用75g葡萄糖作為負荷量。

2.2.2 世界各國的OGTT診斷標準 見表1。

2.2.3糖耐量試驗檢測次數(shù)在妊娠糖尿病診斷中的意義 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，約3h接近正常。但孕婦懷孕后由于妊娠生理的改變，做糖耐量試驗血糖峰值延遲到達且恢復緩慢。Sack，DA[13]對45245例沒有達到NDDG標準的孕婦進行了調(diào)查，結(jié)果證明了1h血糖的重要性。國內(nèi)吳琦嫦、羅平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖與服糖后1h、2h、3h血糖值呈顯著的正相關，提示可以考慮降低空腹血糖的診斷標準，提高服糖后的診斷標準。我國楊慧霞等[15]報道省約第3h是可行的。李偉等[16]應用ADA標準對1506例50GgGCT陽性孕婦進行OGTT試驗，結(jié)果提示FPG對GDM的診斷影響最小，可考慮省去。國內(nèi)池鴻斐、陳麗瑋等[17]對糖耐量試驗次數(shù)對GDM的診斷作了對比研究，使用的是樂杰的診斷標準。分為四點法組，一點法組：取消空腹測量。二點法組：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2項測量結(jié)果異常即診斷為GDM。研究提示：三點法組GDM診斷率97.9%基本可以代替四點法。

3 選用何種OGTT診斷標準

目前國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，由于種族和飲食習慣會使糖代謝產(chǎn)生一定差別，國內(nèi)外臨床觀察結(jié)果有差異。馬紅梅、王桂如等[18]用NDDG標準與樂杰標準對432例妊娠婦女妊娠結(jié)局進行分析，結(jié)果提示樂杰標準的敏感性高于NDDG標準。章小維、周世沒等[19]對Fernando和董志光的OGTT標準作了對比研究，結(jié)果提示采用董志光的OGTT標準會使治療人群增加，而用Fernando的標準有4.35%的GDM被漏診。王志群、武巧珍等[20]在南京地區(qū)對比了GDM的不同診斷標準：提示日本標準與NDDG無顯著差異，ADA標準優(yōu)于其他它四種。王慰軍等[21]將ADA標準與NDDG標準進行比較，發(fā)現(xiàn)前者的敏感性及陽性預測值較高。Cokel等[22]研究也表明ADA標準在預測巨大兒發(fā)生方面敏感。魏玉梅、楊慧霞等[23]對全國18個城市的16286例孕婦進行統(tǒng)計分析，結(jié)果提示ADA標準適合我國GDM的診斷。國內(nèi)許多學者在研究GDM對妊娠結(jié)局影響的對比研究中普遍采用樂杰標準和ADA標準。

綜上所述，雖然國內(nèi)外運用的診斷標準不一致，但目前比較公認的GDM的診斷概括為： 50g葡萄糖負荷試驗1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖試驗（FBG），若FBG≥5.8mmol/L則直接診斷為GDM；GCT>7.8mmol/L且<11.1mmol/L或1h血糖≥11.1mmol/L但FBG<5.8mmol/L則行OGTT法。①有2項達到或超過ADA提出的3項條件75gOGTT試驗；②2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，（105mg/dL）者；③50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L，（200mg/dL），F(xiàn)BG≥5.8mmol/L。達到以上任何一項即可診斷為GDM。GCT試驗異常或OGTT四項中僅一項異常，稱為妊娠期糖耐量受損（GIGT）。

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