摘要：目的 探討心房顫動伴勻齊的長R-R間期時是否合并二度房室傳導(dǎo)阻滯的分析。方法 選擇房顫時≥2.0 s的長R-R間期的住院患者及門診患者51例，連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電圖。統(tǒng)計≥2.0 s的長R-R間期發(fā)生頻率及發(fā)生時間，24 h中最長R-R間期，房顫時最快心室率、最慢心室率及平均心室率等，陣發(fā)性房顫在監(jiān)測同時記錄到竇性心律時的房室傳導(dǎo)情況。結(jié)果 其中持續(xù)性心房顫動33例，18例陣發(fā)性心房顫動。51例患者共出現(xiàn)≥2.0 s的長R-R間期348次，其中最快心室率87～179（平均118.4±）次/min，最慢心室率36～57（平均43.3±）次/min，平均心室率51～86（平均69.1±）次/min，24 h最長R-R間期2.000～3.836 s可見過緩的交界性逸搏心律及交界性逸搏心律（勻齊的慢心室率36～47次/min）的13例。結(jié)論 房顫伴長R-R間期者并可見交界性逸搏心律時可診斷合并二度房室阻滯。

關(guān)鍵詞：心房顫動；長R-R間期；二度房室傳導(dǎo)阻滯

心房顫動伴長R-R間期時能否診斷合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，長期以來一直是心電工作者議論和探討的話題。本文通過對51例房顫患者伴長R-R間期≥2.0 s的患者行動態(tài)心電圖進(jìn)行分析，意在探討房顫時合并二度房室阻滯的診斷問題，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～11月我院住院及門診心房顫動患者51例，行24 h 動態(tài)心電圖分析 。年齡55～82歲，分為男女兩組，男性27例，女性24例，臨床診斷風(fēng)心病11例，原發(fā)性高血壓17例，冠心病13例，其他10例。其中心房顫動伴快速平均心室率（>95次/min）的6例，心房顫動伴平均慢心室率（<55次/min）的18例，伴勻齊的慢心室率的13例。持續(xù)>1年的心房顫動者35例，<1年的心房顫動者16例，陣發(fā)性心房顫動恢復(fù)竇律的有18例，其中伴有一度房室阻滯的有6例，頻發(fā)房性早搏未下傳的有5例（房性早搏脫離不應(yīng)期未下傳的3例）。經(jīng)比較，兩組受試者的年齡、性別等相關(guān)資料基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2檢查方法 對上述兩組受試者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，心電圖分析軟件主要應(yīng)用深圳博英動態(tài)心電圖分析軟件隨機(jī)檢查?；颊吲宕鲃討B(tài)心電圖機(jī)后詳細(xì)記錄黑朦，頭暈等不適癥狀的時間及活動情況。

1.3方法 采用深圳博英動態(tài)分析儀器及其軟件對51例心房顫動的患者進(jìn)行在24 h動態(tài)心電圖檢查。檢查的過程中，分出有癥狀和無癥狀兩組，叮囑患者詳細(xì)記錄日志以及癥狀出現(xiàn)的時間，癥狀的具體情況，伴隨的活動以及緩解的過程。

2結(jié)果

經(jīng)過24 h佩戴動態(tài)心電圖儀器，發(fā)現(xiàn)心房顫動伴長R-R間期時并出現(xiàn)勻齊的慢心室率的有13例。

3討論

心電圖在診斷心房顫動伴長R-R間期的同時診斷伴二度房室傳導(dǎo)阻滯一直是心電圖學(xué)一個十分敏感又十分重要的問題。說其敏感是指對這個問題一直存在著鮮明的、截然不同的觀點，說其重要是指心電圖這一判斷對患者病情的判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義[1]。首先談一下房顫的連綴作用對房室結(jié)傳導(dǎo)功能的影響。心律失常的連綴作用是指某種心律失常每發(fā)生一次就為這種心律失常的再次發(fā)生、加重或連續(xù)發(fā)生打下一定基礎(chǔ)。房顫的連綴現(xiàn)象十分明顯，表現(xiàn)在隨著陣發(fā)性房顫的反復(fù)發(fā)生，發(fā)生的頻率不斷增加，發(fā)作的時間不斷延長，并可能發(fā)展為持續(xù)性或慢性房顫。對竇房結(jié)而言，房顫持續(xù)1年的患者中，有20%竇房結(jié)功能明顯低下，房顫持續(xù)2年的患者中，約有50%竇房結(jié)功能低下。多數(shù)患者房顫最初發(fā)生時心室率較快，隨著房顫的持續(xù)，心室率逐漸下降而變?yōu)榫徛氖衣实姆款?，提示房室結(jié)傳導(dǎo)功能已受到房顫的明顯影響。因此，幾乎可以肯定，在慢性房顫的患者，尤其持續(xù)時間幾年以上的患者，病理性二度房室阻滯的發(fā)生率肯定明顯增加。另一方面，有房室阻滯或病竇的患者，隨著病情的發(fā)展和持續(xù)，合并房顫的發(fā)生率也會逐年升高。從上述資料可知，陣發(fā)性房顫、慢性房顫者，尤其同時伴有明顯器質(zhì)性心臟病時，二度房室阻滯的發(fā)生率至少>2.7%。在心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯時，應(yīng)將其分成三種不同的臨床情況，而分別考慮[2]。

3.1房顫伴重度二度房室阻滯 房顫伴高度或幾乎完全性二度房室阻滯時，絕大多數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS波被室性或結(jié)性逸搏的QRS波替代。心電圖上表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏或結(jié)性逸搏的QRS波占記錄總數(shù)的50%以上。

3.2房顫伴輕度二度房室阻滯 這是指心電圖出現(xiàn)多次較長的RR間期，房室結(jié)下傳的功能暫時性障礙，長RR間期后出現(xiàn)逸搏的QRS波。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考上述標(biāo)準(zhǔn)？訩平均心室率<50bpm；？訪>1.5 s的RR間期出現(xiàn)3次以上；？訫有交界性或室性逸搏3次以上。診斷時主要依靠伴長RR間期（>1.5 s）的逸搏心律及其多次出現(xiàn)。

3.3房顫伴偶發(fā)的長RR間期或逸搏心律 這是指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)1～2次的RR間期>1.5 s，或僅僅1～2次的室性或結(jié)性逸搏的情況。理論上這時診斷房顫伴二度房室阻滯應(yīng)當(dāng)成立，這與Holter記錄中僅一次P波未下傳診斷二度房室阻滯一樣。但為慎重起見，我們認(rèn)為還應(yīng)結(jié)合其他臨床情況進(jìn)行診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡少娟.動態(tài)心電圖檢出房顫中長R-R間歇的臨床意義[J].實用心電學(xué)雜志，2005：14.

[2]郭繼鴻，許原.新概念心電圖圖解[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：251.

編輯/肖慧