摘要：目的 探討艾滋病合并中樞神經系統(tǒng)病的臨床特征。方法 對我院2012年1月～9月感染科收治艾滋病合并中樞神經系統(tǒng)病變68例進行臨床分析。結果 病毒性腦炎4例，結核性腦炎10例，隱球菌性腦炎18例，進行性多灶性白質腦病6例，弓形體腦病26例，馬紅球菌腦膜炎2例，青霉菌腦膜腦炎2例。結論 在AIDS患者中，中樞神經系統(tǒng)病變是重要的并發(fā)癥，30%～40%的患者在病情進展過程中出現中樞神經系統(tǒng)的損害，成為AIDS患者的主要死亡原因之一。分析AIDS合并中樞神經系統(tǒng)疾病為AIDS疾病的診斷和鑒別診斷提供有價值的臨床信息。

關鍵詞：中樞神經系統(tǒng)病變；獲得性免疫缺陷綜合征；HIV/AIDS

由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）在全世界呈廣泛流行的趨勢，成為影響人類生活的重大公共衛(wèi)生和社會問題。1985年中國發(fā)現首例來自境外的AIDS患者，目前我國疫情嚴峻，流行范圍廣，并逐漸向一般人群擴散。截止2012年11月我國HIV感染者和艾滋病患者78萬，目前還有大約56%的感染者尚未被發(fā)現，而且感染人數仍在不斷的增加[1]。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，主要表現為CD4+T淋巴細胞數量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感和腫瘤的發(fā)生[2]。為提高對AIDS合并神經系統(tǒng)病變的認識，現將我院2012年1月～9月感染科收治的以中樞神經系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)表現的68例AIDS患者進行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 68例患者均為AIDS，其中男性40例（58.8%），女性28例（41.2%），年齡7～56歲，平均為29歲，67例為中國云南籍，1例為緬甸國籍。HIV傳播途徑：24例（35.3%）患者經靜脈注射毒品共用注射器感染，42例（61.8%）經性傳播感染，其中16例有同性性接觸史，2例（5.9%）患者系母嬰傳播感染。

1.2診斷標準 艾滋病診斷符合1993年美國國家疾病預防控制中心（CDC）及2004年中華醫(yī)學會和衛(wèi)生部聯合頒布的《中國艾滋病診斷與治療指南》的診斷標準。HIV-1抗體由云南省CDC及云南省艾滋病關愛中心HIV抗體確認實驗室檢測。中樞神經系統(tǒng)疾病的診斷依據患者的臨床表現、腦脊液檢查及影像學檢查。

2 結果

2.1臨床癥狀及體征 68例患者中發(fā)熱52例（76.5%），頭痛60例（88.2%），抽搐16例（23.5%），昏迷8例（11.7%），頸部抵抗28例（41.2%），肢體活動受限6例（5.9%），視力下降、視物模糊12例（17.6%）。

2.2腦脊液（CSF）檢查 34例患者入院后均行腦脊液檢查，其中10例（14.7%）CSF壓力>330mmH2O（所用腦脊液壓力檢測管最大測量值為330mmH2O），12例（17.6%）CSF壓力180～330mmH2O，44例（64.8%）CSF壓力70～180mmH2O，2例（2.9%）CSF壓力<70mmH2O。腦脊液中WBC：0-368×106/L，其中8例（11.8%）：0-15×106/L， 36例（52.9%）：15-100×106/L， 24例（35.3%）：100-500×106/L。腦脊液中蛋白：18～217mg/dl，其中28例（41.2%）>45 mg/dl。腦脊液中葡萄糖：1.6～4.6mmol/L，其中12例（17.6%）<2.5mmol/L。18例（6.5%）腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)同時查見新型隱球菌，2例（2.9%）腦脊液抗酸染色陽性，2例（2.9%）腦脊液培養(yǎng)出馬尼菲青霉菌，2例（2.9%）腦脊液培養(yǎng)出馬紅球菌，4例（5.8%）腦脊液CMV-DNA陽性（PCR方法），6例（8.8%）腦脊液弓形蟲抗體IgG、IgM陽性。

2.3影像學檢查 68例患者均行頭顱影像學檢查，其中行CT檢查68例（100%），行MRI16例（23.5%）。結果表現為12例（17.6%）未發(fā)現異常，其中32例（47.1%）頭顱CT呈單個或多個低密度灶，增強掃描呈環(huán)狀或結節(jié)樣增強，周圍有水腫帶，同時MRI表現為顱內多發(fā)長T1和長T2信號。6例（8。8%）CT表現為白質區(qū)多發(fā)斑片狀低密度影，沒有占位效應和強化特征。T2加權像上呈高信號，T1WI上呈低信號，典型的MRI所見為頂枕葉較大面積的長T1長T2信號。

2.4免疫功能檢查 68例患者均行CD4+T淋巴細胞檢測，結果4～267個/mm3，其中2例（2.9%）>200個/mm3 ，8例（11.8%）為100～199個/mm3 ，32例（47.1%）為50～99個/mm3，26例（38.2%）為0～49個/mm3。

2.5診斷結果 68例患者中巨細胞病毒性腦炎4例（5.9%），結核性腦炎10例（14.7%），隱球菌性腦炎18例（26.6%），進行性多灶性白質腦病6例（8.8%），弓形體腦病26例（38.2%），馬紅球菌腦膜炎2例（2.9%），青霉菌腦膜腦炎2例（2.9%）。

3 討論

神經系統(tǒng)是AIDS相關機會性感染最主要的受累器官，也是導致AIDS死亡率上升的主要原因之一。約1/3的AIDS患者可伴神經系統(tǒng)病變，其中7%～20%可以首發(fā)神經癥狀[3]，AIDS尸檢病例的神經病理學異常多達80%[4]。HIV通常在最初感染之后很快就通過外周血中被感染的單核細胞穿越血腦屏障進入腦部，與CNS其他細胞不同，HIV可直接感染腦實質尤其是膠質細胞、星形細胞甚至小膠質細胞，這些細胞能夠維持HIV在腦部的復制和傳播而使中樞神經系統(tǒng)受累[5-6]。中樞神經系統(tǒng)也能產生對腦組織有害的抗病毒或細胞的細胞毒性T淋巴細胞（CTL）免疫反應。HIV患者形態(tài)學改變如皮質血管的直徑增加、基底膜細化和內皮細胞上糖蛋白的缺失是血腦屏障損傷的特征。而且認為有其他機制損傷了血腦屏障完整性而引起內皮細胞凋亡和緊密連接破壞[7]。血腦屏障的破壞加之機體免疫功能的嚴重缺陷引起一系列機會性感染或腫瘤。

對本組34例患者分析體會是：①感染病原多樣，病情復雜。由于上述疾病在普通人群中的發(fā)病率低，如能掌握疾病的臨床特征，對早期發(fā)現HIV感染者，爭取治療時機有重要意義；②合并感染多見，除中樞神經系統(tǒng)病變以外部分患者還合并的口腔白色念珠菌感染，新型隱球菌、馬尼菲青霉菌敗血癥，繼發(fā)性肺結核，細菌性肺炎等，呈現出同一患者多部位、多病原感染的特點；③經驗認為頭顱CT呈單個或多個低密度灶，增強掃描呈環(huán)狀或結節(jié)樣增強，周圍有水腫帶為弓形蟲腦病的影像學特征[8]，而此特征也可見于顱內結核瘤 [9]，因均為肉芽腫性炎癥，故對此類患者不應以單一的影像學資料做出診斷；④本組病例中CD4+T淋巴細胞計數平均為78.6個/mm3，85.3%的患者計數<100/mm3，說明患者的免疫功能嚴重缺陷，一方面提示疾病的發(fā)生與免疫功能有密切的關系，另一方面也提示要降低AIDS相關機會性感染和腫瘤的發(fā)病率和死亡率，減少HIV數量、提高免疫功能是關鍵，就目前而言，HAART仍是達到這一目標的有效方法。要想實現這一目標，需要盡早應用抗逆轉錄病毒藥物，這一措施可以減小病毒儲存庫的范圍，并減輕對免疫系統(tǒng)的損傷[10]。

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編輯/哈濤