臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生的橋梁階段，也是成長為一個合格醫(yī)生的重要的步驟。然而，在當(dāng)今的醫(yī)療市場經(jīng)濟改革的大環(huán)境的影響下，婦產(chǎn)科臨床教學(xué)也受到了明顯的沖擊。在嚴峻的形勢下，如何有效地開展教學(xué)，為社會培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才？本文就婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中常見的問題進行了總結(jié)和分析，并提出了解決的方案。

1面對的問題

在教學(xué)醫(yī)院里工作的醫(yī)生，承擔(dān)了繁重的臨床工作，用于教學(xué)的時間和精力不可避免地受到影響。在當(dāng)前嚴峻的醫(yī)患關(guān)系和矛盾下，為避免醫(yī)療糾紛和投訴，只能減少甚至不讓實習(xí)生進行相應(yīng)的醫(yī)療活動。

在學(xué)校里，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式仍然以講授式為主，以疾病為中心，按病因，發(fā)病機制，病理，臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)防這個常規(guī)的順序進行講課。學(xué)生即使背得好，但對于具體患者的橫斷面判斷，例如，根據(jù)某些臨床表現(xiàn)或者實驗室結(jié)果進行分析、做出診斷的能力卻十分欠缺。學(xué)生在學(xué)校習(xí)慣于被動的聽課方法，進入臨床實習(xí)后，仍然是被動地跟隨老師查房，缺乏主動思考，不善于發(fā)現(xiàn)問題，不能獨立分析和解決問題。工作中，很多實習(xí)生只是以完成老師交代的工作、醫(yī)療文書的記錄為實習(xí)的主要內(nèi)容。

考研也是影響臨床實習(xí)的重要因素之一，嚴峻的就業(yè)壓力使得很多實習(xí)生選擇就讀研究生作為畢業(yè)后的出路，忽視臨床實習(xí)，擠占本應(yīng)用于實習(xí)的時間看書復(fù)習(xí)。在多因素的影響下，實習(xí)醫(yī)生臨床實習(xí)的效能逐漸下降。

2解決問題的思路

2.1加強教師隊伍的建設(shè) 帶教教師的專業(yè)素質(zhì)對教學(xué)的影響較大。應(yīng)挑選責(zé)任心強，臨床工作經(jīng)驗豐富，理論水平較好，具備主治醫(yī)生以上職稱的人員擔(dān)任帶教教師。參與臨床教學(xué)人員應(yīng)該輪換，但在一段時間內(nèi)相對固定。在教學(xué)期內(nèi)，應(yīng)注意臨床和教學(xué)工作的比例，以確保教學(xué)工作的完成。為調(diào)動臨床醫(yī)生臨床教學(xué)的積極性，科建立一系列有效的激勵政策。將臨床教學(xué)工作與個人、科室考核，甚至與醫(yī)生的晉升掛鉤。針對不斷變化教學(xué)形式，參與臨床實習(xí)教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該定期開展交流、培訓(xùn)，加強溝通與協(xié)助，不斷提高教學(xué)水平。

2.2創(chuàng)造良好的臨床教學(xué)環(huán)境 婦產(chǎn)科的疾病發(fā)生均與內(nèi)外生殖器相關(guān)聯(lián)，這些私密的部位，即使是醫(yī)生也不能隨便進行檢查，更不要說是實習(xí)醫(yī)生。這一診療特殊性使得婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作具有更大的難度。為了讓患者配合教學(xué)，必須與患者進行充分溝通，講明教學(xué)的重要性和必要性，希望患者配合教學(xué)工作。在醫(yī)患溝通的過程中，也使醫(yī)學(xué)生學(xué)生耳濡目染，深刻地體會以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。老師在進行教學(xué)活動前應(yīng)關(guān)心患者，體貼患者，與患者進行真心的溝通，讓學(xué)生感受在臨床工作中如何給予患者的人文關(guān)懷；除了老師努力創(chuàng)造良好的實習(xí)環(huán)境，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)以醫(yī)生的身份嚴肅認真對待工作，學(xué)習(xí)運用適當(dāng)?shù)姆椒芭c患者交流，熱情地為患者服務(wù)。

2.3堅持開展對實習(xí)同學(xué)的集中教學(xué)培訓(xùn)，改進教學(xué)方法，除了給實習(xí)醫(yī)生安排的日常醫(yī)療工作，還應(yīng)該安排定期的教學(xué)培訓(xùn)。集中培訓(xùn)在一定程度上彌補了師資和教學(xué)環(huán)境不足之處，提高了臨床教學(xué)的效率。其形式主要為教學(xué)查房，實習(xí)同學(xué)病例討論，小講課。

教學(xué)查房是指在帶教老師組織下，以學(xué)生為主的師生互動的以真實病例為教授內(nèi)容并行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動。婦產(chǎn)科教學(xué)查房中常見的問題是，①將教學(xué)查房與醫(yī)療查房合二為一，因臨床工作繁忙，很難堅持每周做到醫(yī)療查房，又完成教學(xué)查房，所以兩者合并是很多科室的做法和現(xiàn)狀。表面上是達到了一舉兩得，但實際上，長此以往，教師的教學(xué)意識將逐漸被淡化，學(xué)生的理論和操作水平均很難提高。因為教學(xué)查房與醫(yī)療查房不同，教學(xué)查房的對象是針對實習(xí)醫(yī)生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題；后者的對象是針對患者，目的是解決其診斷與治療的問題。②查房中主次把握不好，教學(xué)查房沒有提前通知學(xué)生，學(xué)生缺乏準備，沒有帶著問題參加查房，教學(xué)查房在學(xué)生毫無準備，完全處于被動的情況下進行，教學(xué)效果肯定就不理想[1]。③床旁查房是大家熟悉的方式，好處是實習(xí)醫(yī)生和房間內(nèi)的患者都接受不同程度的授課，但在目前醫(yī)療的環(huán)境下，在患者及其他人面前討論病情并不恰當(dāng)，因此教學(xué)查房，在床旁了解病情，在其他環(huán)境中進行分析病情和治療方案[2]。④教學(xué)查房中應(yīng)該貫徹對學(xué)生對技能操作的培訓(xùn)，但婦產(chǎn)科體格檢查的特殊性，使得在患者身上實施技能培訓(xùn)是不可能的。因此，采用模型輔助教學(xué)解決?？茩z查的問題，借助教學(xué)模型進行雙合診，三合診，產(chǎn)科觸診等常規(guī)檢查，幫助學(xué)生掌握正確的手法，提高操作的熟練程度，從而增強實習(xí)醫(yī)生在患者身上實踐操作的自信心。

病例討論是培養(yǎng)臨床醫(yī)生系統(tǒng)臨床思維和綜合分析判斷能力的方法。在實習(xí)生的臨床實踐中，應(yīng)該注意以下幾點，①由于受到時間和知識掌握程度的限制，過于復(fù)雜的病例不適合讓實習(xí)生練習(xí)。②在實踐中，應(yīng)該為實習(xí)生組織專題病例討論。討論前讓學(xué)生熟悉患者的資料，復(fù)習(xí)有關(guān)的理論知識。③討論中讓每位同學(xué)發(fā)言，如果學(xué)生較多，也可以采用更靈活的方式，比如將同學(xué)分成幾個組，經(jīng)過小組討論后派代表發(fā)言，觀點不同之處，還可以通過辯論的方法討論。通過病例討論，幫助學(xué)生牢固地掌握婦產(chǎn)科常見病的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，治療方案，也有助于開拓性思維，自學(xué)能力培養(yǎng)。

小講課的內(nèi)容應(yīng)該是大學(xué)課時緊張而無法安排，然而臨床工作中時常接觸到的疾病，這些內(nèi)容幫助完善學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，包括胎心音電子監(jiān)護，羊水過多，羊水過少，早產(chǎn)，異常產(chǎn)褥。婦產(chǎn)科臨床癥狀鑒別要點、婦產(chǎn)科病歷書寫，婦產(chǎn)科臨床工作中醫(yī)患溝通技巧等等[3]。盡管講授法具有無法取代的簡捷和高效兩大優(yōu)點，在臨床實習(xí)教學(xué)中，小講課的形式應(yīng)該由以老師為中心的模式向以學(xué)生為中心的模式轉(zhuǎn)移，避免繼續(xù)重復(fù)從書本到書本的模式，強調(diào)通過臨床實踐來讀書學(xué)習(xí)，通過實踐來強化，加深對理論知識的認識，這樣要比單純的講課起到事半功倍的效果。

進入臨床實習(xí)后，角色變了，但是大部分同學(xué)的學(xué)習(xí)方式并沒有跟著這些變化做相應(yīng)的調(diào)整。這與我們長久以來的教學(xué)模式有關(guān)，從學(xué)前教育開始到高等教育，講授式的教學(xué)方法占據(jù)了主導(dǎo)地位。盡管被動學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變不可能在一朝一夕內(nèi)完成，但老師在進行臨床教學(xué)的過程，有意識地引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

2.4健全制度，嚴格管理 實習(xí)醫(yī)生在進入科室實習(xí)前，首先進行崗前培訓(xùn)，幫助建立正確的學(xué)習(xí)態(tài)度和方法。校教務(wù)部從管理層面上進行把關(guān)，對實習(xí)生進行嚴格管理。學(xué)針對某些同學(xué)不找?guī)Ы汤蠋熀炞?，自行出科的情況，建立實習(xí)醫(yī)生信息管理系統(tǒng)，對實習(xí)生的轉(zhuǎn)科層層把關(guān)，只有完成上一站學(xué)習(xí)，通過后才能進入下一站學(xué)習(xí)，杜絕蒙混過關(guān)的心理。針對學(xué)生忽視實習(xí)重視考研的現(xiàn)狀，首先應(yīng)該幫助學(xué)生建立正確的就業(yè)觀，同時，還應(yīng)該完善有效的考評機制，在評價研究生入學(xué)考試成績的時候，應(yīng)該結(jié)合實習(xí)同學(xué)的臨床實習(xí)成績，實踐技能操作水平綜合判斷。

參考文獻：

[1]侯效民.教學(xué)查房與其基本模式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（7）：417-418.

[2]李靖年，王鴻飛，朱桂香，等.教學(xué)查房規(guī)范化的基本理解與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2006，27（12）：71-72.

[3]蘇靜，陳敦金，生秀杰，等.婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效果的方法探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（14）： 2286-2287.編輯/肖慧