摘要：文章介紹了荷蘭的三部分的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其中將荷蘭2006年改革前后的第二部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分進(jìn)行對(duì)比。隨后，對(duì)荷蘭2006年改革的公平和效率進(jìn)行評(píng)估。最后，提出荷蘭改革給我們的啟示。

關(guān)鍵詞：荷蘭；醫(yī)療保險(xiǎn)體系；啟示

1 荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在2006年發(fā)生了深刻變革。但是，無論改革前后都由三個(gè)部分組成，即支付大額醫(yī)療費(fèi)和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的第一部分；支付基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的第二部分以及支付剩余費(fèi)用的第三部分。

1.1 第一部分：特殊醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃 特殊醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃依照1967年制定的特殊醫(yī)療費(fèi)用法案建立，主要為長(zhǎng)期護(hù)理和高費(fèi)用治療帶來的特殊費(fèi)用提供資金。計(jì)劃強(qiáng)制所有符合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人繳費(fèi)參加，不受收入和年齡限制。所有居住在荷蘭的居民和所有被荷蘭公司雇傭的外籍員工以及向荷蘭繳納收入稅的人都被納入（少數(shù)例外）。特殊醫(yī)療費(fèi)用法案的資金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)、政府基金資助和定額付費(fèi)。國(guó)家保險(xiǎn)籌資法 規(guī)定個(gè)人無論是否獲得薪水、工資或是領(lǐng)取社會(huì)保障給付都有義務(wù)繳費(fèi)。特殊醫(yī)療費(fèi)用法案繳費(fèi)以應(yīng)稅收入為基數(shù)，與個(gè)人所得稅一同征收，進(jìn)入特殊醫(yī)療基金。2004年的繳費(fèi)費(fèi)率為10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊醫(yī)療費(fèi)用基金提供結(jié)構(gòu)性撥款 ，基金由健康基金理事會(huì) 管理使用。2003年起該計(jì)劃提供七種不同的功能服務(wù)的待遇給付，包括：家庭幫助（如整理、清洗、照顧家庭植物、準(zhǔn)備飯菜）、個(gè)人護(hù)理（如幫助洗浴、穿衣、皮膚護(hù)理、如廁）、護(hù)士服務(wù)（如傷口處理、注射、就醫(yī)咨詢）、支持指導(dǎo)（照看家庭）、行為指導(dǎo)（如對(duì)顧客進(jìn)行指導(dǎo)幫助其改變?cè)居袉栴}的生活方式）、治療（如慢性疾病和康復(fù)）和住宿。此外，參保者符合特定條件可以申請(qǐng)政府補(bǔ)助金計(jì)劃 ，提供包括：弱智兒童宿舍、弱智者精神護(hù)理、人工流產(chǎn)服務(wù)、產(chǎn)前和圍產(chǎn)期測(cè)試、血型測(cè)定和淋病檢查、監(jiān)督獨(dú)立住房、對(duì)有聽力損害的家庭的咨詢服務(wù)、國(guó)家流感預(yù)防計(jì)劃的服務(wù)。部分與衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)直接相關(guān)的服務(wù)，除了長(zhǎng)期護(hù)理以外，在2006年改革后幾年內(nèi)被要求逐漸轉(zhuǎn)為第二層次負(fù)擔(dān)。2006年后，對(duì)老年人和殘障人士的社區(qū)護(hù)理主要由社區(qū)援助計(jì)劃實(shí)現(xiàn)；特別費(fèi)用計(jì)劃主要負(fù)責(zé)老年人和失能者的長(zhǎng)期護(hù)理待遇的給付。

1.2 第二層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn) 荷蘭的第二層次醫(yī)療保險(xiǎn)，在2006年進(jìn)行改革，從一個(gè)公立、私營(yíng)并存的二元體系變?yōu)橐粋€(gè)完全有私營(yíng)部門提供國(guó)家強(qiáng)制保險(xiǎn)的體系。

1.2.1 2006年前的第二層次 2006年前第二層次是一個(gè)強(qiáng)制保險(xiǎn)計(jì)劃和自愿保險(xiǎn)計(jì)劃并存的二元結(jié)構(gòu)，該部分主要由強(qiáng)制的疾病基金法案 、自愿私人醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員健康保險(xiǎn)計(jì)劃三部分組成，主要覆蓋正常的和必要的醫(yī)療服務(wù)需求。強(qiáng)制的疾病基金（ZFW），主要覆蓋年收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的群體（2004年標(biāo)準(zhǔn)為32600荷蘭盾）以及享受社會(huì)保障待遇給付（如領(lǐng)取養(yǎng)老金低于一定數(shù)額）的群體 。符合標(biāo)準(zhǔn)的群體自動(dòng)被覆蓋，必須繳費(fèi)。疾病基金計(jì)劃（ZFW）由以下幾個(gè)來源籌集：繳費(fèi)；政府補(bǔ)貼和老年人特殊轉(zhuǎn)移支付。

個(gè)人繳費(fèi)由收入相關(guān)繳費(fèi)和定額繳費(fèi) 兩部分組成。收入相關(guān)繳費(fèi)按照個(gè)人收入 的一定比例繳納。2004年，收入相關(guān)繳費(fèi)的費(fèi)率為應(yīng)稅收入的8%，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)6.75%，雇員負(fù)擔(dān)1.25%。對(duì)于領(lǐng)取退休金的人繳費(fèi)按照年金收入的8%繳納。對(duì)于非來源于雇傭關(guān)系的收入按照6%的比例繳納。定額繳費(fèi)部分繳費(fèi)額由政府確立，并且依據(jù)撫養(yǎng)人的多少和保險(xiǎn)基金的不同而不同，2003年，年繳費(fèi)額按照撫養(yǎng)人數(shù)目不同從239～390荷蘭盾。定額繳費(fèi)部分每月繳納1次，籌集大約10%的醫(yī)療基金法案總費(fèi)用。

1986年政府開始對(duì)ZFW計(jì)劃提供補(bǔ)貼。隨著健康保險(xiǎn)進(jìn)入法（WTZ） 和老年疾病基金聯(lián)合籌資法案（MOOZ） 的實(shí)行，政府開始對(duì)疾病基金進(jìn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼按年度撥付，2002年大約24%的疾病基金支出由政府補(bǔ)貼組成。

1986年老年人特殊計(jì)劃崩潰后 ，所有被老年人特殊計(jì)劃覆蓋的老年人和自愿計(jì)劃中享受減免費(fèi)率的老年人都被轉(zhuǎn)移進(jìn)入到疾病基金計(jì)劃（ZFW），大量的高風(fēng)險(xiǎn)群體進(jìn)入使得疾病基金遭遇財(cái)務(wù)危機(jī)。為平衡危機(jī)，一項(xiàng)老年人專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃出臺(tái)，老年疾病基金聯(lián)合籌資法案強(qiáng)制私人保險(xiǎn)部門向疾病基金繳費(fèi)以平衡風(fēng)險(xiǎn)，2004年對(duì)20歲以下的參保人每月附加費(fèi)征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾。

疾病基金計(jì)劃提供的醫(yī)療待遇包括：醫(yī)療及手術(shù)治療（包括?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的提供的針對(duì)成年人和兒童的服務(wù)以及語(yǔ)言障礙矯正）、產(chǎn)科護(hù)理（包括助產(chǎn)士、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生提供的服務(wù)）、牙科保健（包括兒童牙科護(hù)理和成人的預(yù)防性牙科保?。?、藥品（包括藥品、特殊的飲食和包扎）、住院所需的服務(wù)（包括住院所需的患者需要的醫(yī)學(xué)的、外科的和產(chǎn)科的日夜的護(hù)理和專科服務(wù)）、輔助手段和器材（包括醫(yī)學(xué)器械，如假肢；個(gè)人工作保護(hù)器械）、運(yùn)輸（如患者去醫(yī)院的救護(hù)車費(fèi)用，出租車和私家車如果醫(yī)生允許也被覆蓋，對(duì)于到醫(yī)院和診所就診的患者提供到達(dá)的公交費(fèi)用）、產(chǎn)婦護(hù)理（包括產(chǎn)后護(hù)理和育嬰指導(dǎo)）、聽力學(xué)中心提供的護(hù)理（包括聽力測(cè)試、咨詢和使用助聽器）、基因測(cè)試中心提供的服務(wù)（包括遺傳缺陷測(cè)試，遺傳咨詢和心理指導(dǎo)）、血液透析、對(duì)慢性易復(fù)發(fā)呼吸疾病的服務(wù)、康復(fù)、預(yù)防腦血栓的服務(wù)。在特定情況下，可以申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金局幫助計(jì)劃。

自愿的私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃。私人健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種：一種是健康保險(xiǎn)進(jìn)入法案（WTZ）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)產(chǎn)品；另一種是其他形式保險(xiǎn)產(chǎn)品。所有的保險(xiǎn)公司被要求向符合規(guī)定者提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)。享受標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的群體包括：①荷蘭居民，無論任何原因離開疾病基金計(jì)劃或任一公務(wù)員計(jì)劃。②荷蘭居民，沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，且具有一個(gè)高于平均水平之上的疾病風(fēng)險(xiǎn)。③在居住在荷蘭前擁有某種醫(yī)療保險(xiǎn)的人。但請(qǐng)注意標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃只保障個(gè)人，而不對(duì)他的配偶和子女提供保障。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)中含有兩種強(qiáng)制附加費(fèi)，一種是老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費(fèi)，主要用于平衡私人保險(xiǎn)和疾病基金中的老年人不同帶來的財(cái)務(wù)危機(jī)。另一種是健康保險(xiǎn)進(jìn)入法案規(guī)定的附加費(fèi)。標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的保險(xiǎn)費(fèi)的征收因身份不同而不同，附加費(fèi)的征收按照年齡的不同而不同。2004年，標(biāo)準(zhǔn)政策的保險(xiǎn)費(fèi)為152荷蘭盾每月，學(xué)生為36.7荷蘭盾每月；老年疾病基金聯(lián)合籌資法案規(guī)定額附加費(fèi)對(duì)20歲以下的參保人每月附加費(fèi)征收數(shù)為5荷蘭盾，20～64歲參保人為10荷蘭盾，65歲以上為8荷蘭盾；健康保險(xiǎn)進(jìn)入法案規(guī)定的附加費(fèi)，為20歲以下的參保人每人每月16.4荷蘭盾，20～64歲每人每月32.8荷蘭盾。

2004年，大約63%的荷蘭人被疾病基金（ZFW）覆蓋，5%的人口被各種類型的公務(wù)員計(jì)劃覆蓋，超過30%的人口被私營(yíng)保險(xiǎn)覆蓋，其中17%（4%的總?cè)丝冢┦且勒战】当ｋU(xiǎn)進(jìn)入法案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃參保 。

1.2.2 2006年改革后的第二層次：統(tǒng)一的基本健康保險(xiǎn)計(jì)劃。2006年1月，健康保險(xiǎn)法案（ZVW）通過 ，一個(gè)全新的基本健康保險(xiǎn)計(jì)劃取代原本的私營(yíng)、公立混合健康保險(xiǎn)計(jì)劃。包括公務(wù)員和警察群體在內(nèi)原本混合系統(tǒng)中的保險(xiǎn)人被重組到新系統(tǒng)內(nèi)。該計(jì)劃強(qiáng)制所有荷蘭居民參保，否則將面臨保費(fèi)130%的罰款。個(gè)人擁有選擇和更換保險(xiǎn)基金的權(quán)利，允許選擇任意一家重組后的保險(xiǎn)基金參保，每隔一段時(shí)間給予更換醫(yī)療保險(xiǎn)基金的群里，并允許購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)基金必須接受任何人的申請(qǐng)、不能因?yàn)槠淠挲g、性別和健康狀況不同而實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)選。并由市政府對(duì)低收入群體實(shí)行稅收抵免政策以保證人人參保。保險(xiǎn)基金間相互競(jìng)爭(zhēng)，為保證競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)不最終走向壟斷，荷蘭建立了一套機(jī)制平衡各個(gè)基金風(fēng)險(xiǎn)。荷蘭要求承包人將其收集的保費(fèi)直接交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金（CVZ），同樣收入相關(guān)繳費(fèi)也放入CVZ中。CVZ按照各個(gè)基金的年齡、性別、地區(qū)、勞動(dòng)者和失能者比重重新分配醫(yī)療費(fèi)用[3] 。最新引入藥品成本群組（PCGS）用于核定慢性病藥品需求和依靠30種大病確定的診斷成本群組（DCGs）兩種計(jì)算方法。該系統(tǒng)希望能夠促進(jìn)個(gè)人和承包人之間的公平競(jìng)爭(zhēng)和公平參與。

荷蘭新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)繳費(fèi)由三部分組成，一部分是收入相關(guān)繳費(fèi)，一部分是定額繳費(fèi)，另一部分是政府補(bǔ)助。保險(xiǎn)基金中50%資金來定額保費(fèi)，50%來自中央基金渠道提供的收入相關(guān)的保險(xiǎn)費(fèi)。（VWS2006）

收入相關(guān)繳費(fèi)由稅務(wù)系統(tǒng)征收，直接進(jìn)入國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金（REF）。該部分繳費(fèi)按照應(yīng)稅收入的一定比例繳納，由雇主代表雇員繳納，自雇者和無工作者自己繳納。2008年，雇主繳納每個(gè)雇員應(yīng)稅收入的7.2%（最多可以扣除31231荷蘭盾）；自雇者和年金領(lǐng)取者按照5.1%繳納。（Paul Thewissen，2008）這一部分資金由風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金按照各保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)程度重新分配，采用門診藥品費(fèi)用群體方法 和住院患者診斷費(fèi)用群體 兩種方法測(cè)算風(fēng)險(xiǎn)程度。

定額繳費(fèi)，是參保人直接向其保險(xiǎn)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。低收入家庭可以申請(qǐng)補(bǔ)貼，18歲以下免繳保險(xiǎn)費(fèi)用[4] 。這部分費(fèi)用由各個(gè)保險(xiǎn)人根據(jù)各自被保險(xiǎn)人的平均風(fēng)險(xiǎn)狀況確定，選擇該保險(xiǎn)人的參保者保費(fèi)相同。稅收抵免法 允許承包人低于或高于政府指導(dǎo)線25荷蘭盾制定保費(fèi)，2007年是1050荷蘭盾 。為保證低收入者由能力負(fù)擔(dān)保費(fèi)，政府以稅后減免的方式提供衛(wèi)生保健津貼，個(gè)人收入低于26071荷蘭盾的人可以最多獲得432的稅收津貼，夫妻雙方合計(jì)收入低于41880荷蘭盾的可以最多獲得864荷蘭盾的稅收減免。消費(fèi)者允許組成一個(gè)群體參保，法律允許保險(xiǎn)人向團(tuán)體保險(xiǎn)人提供最高10%保費(fèi)的折扣。2008，59%保險(xiǎn)合同為團(tuán)體參保（Paul Thewissen，2008）。這一部分資金，允許保險(xiǎn)人依據(jù)各自的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行設(shè)定，允許提供折扣進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，但是自我設(shè)定的范圍受到國(guó)家的限制。

該保險(xiǎn)計(jì)劃保險(xiǎn)待遇以基本健康保險(xiǎn)福利包所覆蓋項(xiàng)目決定：基本健康保險(xiǎn)福利包是保險(xiǎn)基金必須提供的最低健康保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)基金必須以合理的費(fèi)用提供基本醫(yī)療保健保障，基本醫(yī)療保健由政府定義，現(xiàn)包括：醫(yī)療處理，全科醫(yī)生診費(fèi)，醫(yī)院護(hù)理，法定?？谱o(hù)理，住院費(fèi)用；18歲以下牙科費(fèi)用；18歲以上牙科診斷和假牙；救護(hù)服務(wù)；產(chǎn)后護(hù)理和助產(chǎn)服務(wù)；特定藥物；康復(fù)護(hù)理，包括物理、職業(yè)和飲食建議。 見圖1。

1.3 自愿醫(yī)療保險(xiǎn) 改革前，荷蘭自愿保險(xiǎn)計(jì)劃是最不緊要的部門。2003年，只有3%的醫(yī)療費(fèi)用由自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃支付。在荷蘭，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)多由疾病基金提供，90%的疾病基金擁有自己的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。2006年改革前主要是牙科保險(xiǎn)和替代保險(xiǎn)，用來提供諸如眼鏡、高水平的醫(yī)院治療、替代藥品和國(guó)外醫(yī)療待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃得到快速發(fā)展。所有新計(jì)劃中的醫(yī)療保險(xiǎn)提供商都可以向參加第二層次保險(xiǎn)的個(gè)人提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由參加保險(xiǎn)個(gè)人自愿選擇。2006年，92%的參保者擁有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 評(píng)價(jià)

2.1 效率：改革后的荷蘭醫(yī)療保障系統(tǒng)與改革前相比是一種帕累托改進(jìn)。2006年改革前，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)存在高度的政府管制導(dǎo)致的低效率和僵化，以及長(zhǎng)時(shí)間的等待期和不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通過在社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)有效利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積極性和工作效率，并且通過對(duì)低收入者提供稅收減免和費(fèi)用補(bǔ)貼的方式保證全面覆蓋（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，這種全民覆蓋與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不同，政府只承擔(dān)立法者和兼顧者的責(zé)任，并不承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供和醫(yī)療服務(wù)的提供。（Centraal Plan bureau，2006）認(rèn)為新的計(jì)劃提高了被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)購(gòu)買力的同時(shí) ，并沒有增加政府的支出負(fù)擔(dān)。CPV認(rèn)為，80%的家庭消費(fèi)能力得到提升，同時(shí)政府所需支出的費(fèi)用幾乎沒有變化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36億歐元每年，改革后，政府仍需支付同樣的資金用于支付對(duì)低收入者和有孩子的參保人的補(bǔ)貼（CPB，2005）.其次，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到控制，保費(fèi)增長(zhǎng)低于預(yù)期值。2006年國(guó)家估計(jì)名義費(fèi)率將高達(dá)1100歐元，實(shí)際價(jià)格為1038歐元。2007，2008兩年，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率也低于預(yù)期，為1.5%每年，低于預(yù)期的5%每年。此外，從消費(fèi)者滿意度看，2006、2007和2008三年中荷蘭在歐盟消費(fèi)者健康指數(shù)排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六類指標(biāo)中 ，荷蘭所有指標(biāo)均在平均數(shù)之上，并在逐年上升。所以，從改革的結(jié)果看，荷蘭醫(yī)療保障體制改革在沒有損害其他人效用的同時(shí)，改善了大部分參保者的效用，是一種帕累托改進(jìn)。

2.2 公平 改革后的荷蘭醫(yī)療保障體系增進(jìn)了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）認(rèn)為在一個(gè)公平的籌資系統(tǒng)中，每個(gè)人應(yīng)根據(jù)自己的支付能力而不是疾病程度向系統(tǒng)繳費(fèi)來應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)，如果這個(gè)系統(tǒng)中的個(gè)人或家庭由于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)而變得貧窮或由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格昂貴而無法消費(fèi)的話，這個(gè)籌資系統(tǒng)是不公平的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》認(rèn)為公平的籌資體系，就是通過各種融資手段，保證所有個(gè)體都能得到有效的公共和私人醫(yī)療服務(wù)，并能夠在不同的群體和個(gè)體之間實(shí)現(xiàn)最小的差異。即公平的實(shí)質(zhì)是平等進(jìn)入和公平享有。公平進(jìn)入，即按照個(gè)人的繳費(fèi)能力付費(fèi)，在社會(huì)保險(xiǎn)制度下，最佳的原則是實(shí)行統(tǒng)一的工資費(fèi)率制。雖然，荷蘭在新制度中并沒有使用統(tǒng)一的工資比率繳費(fèi)，但是，相比于改革前，公立、私營(yíng)并存的第二層次保險(xiǎn)提供狀況而言，保險(xiǎn)繳費(fèi)已趨于公平。此外，精巧設(shè)計(jì)的費(fèi)用機(jī)制也有效的減少由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)選擇原因而無法參保的群體，此外，為照顧低收入群體，政府為低收入群體提供財(cái)政補(bǔ)貼和稅收減免，保證全民覆蓋，人人享有。從醫(yī)療服務(wù)的公平享有上看，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為荷蘭的改革在很多指標(biāo)上看存在巨大的改進(jìn)，特別是它通過統(tǒng)一化的醫(yī)療保障制度向所有居民提供了統(tǒng)一的醫(yī)療福利包，改善了就醫(yī)的公平性（WHO，2007）?？偟膩碚f，制度公平性得到改善。

3 啟示

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)也許是解決醫(yī)療費(fèi)用上漲困境的一種方式。從世界上，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，是各國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨的最大問題。各國(guó)通過各種方式來控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，如增加自付比例，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)行管制，引入管理型服務(wù)等，而荷蘭的改革為各國(guó)提供了一個(gè)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有效利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的范例。荷蘭通過將原本公私醫(yī)療保險(xiǎn)基金并存的第二層次醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，改組為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金市場(chǎng)來鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而改進(jìn)工作效率，激勵(lì)保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督，抑制醫(yī)方誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生。同時(shí)，為吸引更多的參保者，保險(xiǎn)基金間也通過向參保者提供價(jià)格更低和服務(wù)更好的保單來相互競(jìng)爭(zhēng)。政府為低收入群體提供財(cái)政補(bǔ)貼和稅收減免，保證全民覆蓋。同時(shí)，建立調(diào)劑基金，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)在各個(gè)醫(yī)療基金之間進(jìn)行科學(xué)的再分配，防止過度競(jìng)爭(zhēng)。這種模式，不同于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)國(guó)家需要承擔(dān)大量的政府責(zé)任，而是一個(gè)政府既不是醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資者也不是醫(yī)療服務(wù)的提供者，而僅僅是一個(gè)監(jiān)管者的少政府干涉模式。并且，這種競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)方式相比最大的有點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)效率高，沒有國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家超時(shí)的等待時(shí)間。

對(duì)我國(guó)而言，雖然我國(guó)實(shí)行的是單一支付者的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供方式，但是也可以通過在現(xiàn)行體制的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，引入內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來提高效率。

3.2 荷蘭的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制為我國(guó)解決統(tǒng)籌地區(qū)間收支不平衡提供有益借鑒。荷蘭新的醫(yī)療保障系統(tǒng)中，繼承并發(fā)展了舊系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制--風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金REF。風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金在1993年改革中被建立負(fù)責(zé)將基金在健康人群和患患者群之間進(jìn)行重新分配，2002年，基金調(diào)劑方法改為門診藥品費(fèi)用群體方法（PCGs） 和住院患者診斷費(fèi)用群體（DCGS） 兩種，使其成為世界上唯一一個(gè)國(guó)家同時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金中使用PCGs和DCGS計(jì)算方法的國(guó)家。2006年改革前的舊系統(tǒng)主要用于私營(yíng)部門向公立保險(xiǎn)部門轉(zhuǎn)移資金，以平衡風(fēng)險(xiǎn)；改革后新系統(tǒng)是在不同基金間轉(zhuǎn)移資金，來實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

我國(guó)雖不實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但屬地化管理和較低的統(tǒng)籌層次，使得不同統(tǒng)籌地區(qū)之間由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和疾病譜系的不同，各地區(qū)收支狀況不同，部分地區(qū)支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，其他地區(qū)又存在大量節(jié)余?，F(xiàn)今解決這個(gè)問題的主流思路是提高統(tǒng)籌層次。誠(chéng)然，提高統(tǒng)籌層次可以在一定程度上緩解這個(gè)問題，但是提高統(tǒng)籌層次存在一定的局限性，①經(jīng)濟(jì)發(fā)展的高度不平衡，提高統(tǒng)籌層次的能力有限，甚至無力實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；②提高統(tǒng)籌層次容易對(duì)各地產(chǎn)生過量消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)等。而荷蘭的這種實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按照科學(xué)的公式和數(shù)據(jù)進(jìn)行再分配的方式，可能是解決現(xiàn)行困難的一個(gè)重要方法。無獨(dú)有偶，20世紀(jì)90年代以來，實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家大部分都建立了這樣的實(shí)現(xiàn)調(diào)劑機(jī)制，如德國(guó)、法國(guó)、比利時(shí)、捷克等。并且，這種公式化科學(xué)設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制可以通過在公式中引入新變量的方法解決現(xiàn)行諸多問題，如異地就醫(yī)和農(nóng)民問題，可以通過引入反應(yīng)異地就醫(yī)變化的變量和農(nóng)民工因素的變量進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)用的重新分配即可。

3.3 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋 世界衛(wèi)生組織（2007）認(rèn)為，荷蘭醫(yī)療保障制度對(duì)發(fā)展中國(guó)家最大的借鑒在于其統(tǒng)一的全民覆蓋的基本醫(yī)療保障制度。全民覆蓋是指全體公民可以以一個(gè)能夠接受和承擔(dān)的幾個(gè)獲得醫(yī)療保障，并享有充足的醫(yī)療服務(wù)。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆蓋的實(shí)質(zhì)在于風(fēng)險(xiǎn)分散池的放大，通過將所有的家庭和個(gè)人納入風(fēng)險(xiǎn)分散池的方法，實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則，增加每個(gè)家庭和個(gè)人應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。在荷蘭，2006年改革打碎了國(guó)家強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)分割風(fēng)險(xiǎn)池的情況，組成了統(tǒng)一保險(xiǎn)分散池，保險(xiǎn)分散池通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式在不同的私營(yíng)基金間進(jìn)行費(fèi)用調(diào)劑。

更為關(guān)鍵的問題在于，荷蘭通過私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)了這種全民覆蓋，打破了美國(guó)經(jīng)驗(yàn)為我們留下的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)無法實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的觀念。荷蘭通過強(qiáng)制全民參保的方法解決了私營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)無力推行統(tǒng)一費(fèi)率的難題。同時(shí)通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)人之間醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的平均化，有效防止保險(xiǎn)人采用風(fēng)險(xiǎn)選擇方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的弊端。同時(shí)，占保費(fèi)收入中的50%的收入相關(guān)繳費(fèi)由國(guó)家征收，并由風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)基金按照各保險(xiǎn)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行分配；保險(xiǎn)人只能對(duì)占保費(fèi)收入45%的定額繳費(fèi)進(jìn)行控制，并規(guī)定只能向參保人提供不超過10%的保費(fèi)折扣，防止了醫(yī)療保險(xiǎn)基金間的保險(xiǎn)費(fèi)水平的惡性競(jìng)爭(zhēng)。這樣，荷蘭私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在競(jìng)爭(zhēng)中的競(jìng)爭(zhēng)方向只能集中到保險(xiǎn)服務(wù)的提供上，對(duì)簽約的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)型嚴(yán)格的監(jiān)督，防止不當(dāng)行為和過量服務(wù)的提供，并選擇服務(wù)效率高，質(zhì)量好，等待時(shí)間短的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為簽約機(jī)構(gòu)，提高參保人的滿意度。這種模式，被德國(guó)借鑒，并在2007年的改革中付諸實(shí)施。

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編輯/許言