國內外研究經驗表明，以社區(qū)為基礎、以控制不良生活行為為手段的綜合防治模式是糖尿病控制的有效途徑[1]。而糖尿病的管理效果與干預措施密切相關，社區(qū)糖尿病的綜合干預節(jié)約衛(wèi)生資源，符合成本效益原則。為規(guī)范康莊地區(qū)糖尿病的管理行為，探索新型有效的管理模式，進一步提高社區(qū)糖尿病管理的質量、效率、效果，進行本項研究。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1糖尿病患者納入標準 新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者或納入社區(qū)管 理不超過2年的患者（2010年以后納入管理的對象）；35～75歲的門診患者；2型糖尿病患者；至少有1個可改變的心血管危險因素；簽署知情同意書。

1.1.2干預組和對照組 按照患者納入標準選擇康莊地區(qū)糖尿病 患者，隨機分成干預組216例和對照組119例。1年后由于死亡、遷出、拒絕等原因干預組失訪10例，對照組失訪12例。

1.2方法 干預組包括藥物治療和非藥物治療措施，藥物治療包括降糖藥的選擇、劑量的調整；非藥物治療是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。干預組設立健康管理員1名，其具有醫(yī)學相關學歷，>3年臨床經驗，為康莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員，具備心血管疾病防治知識，熟悉本社區(qū)情況，具有較好的溝通技巧和良好的合作技巧。2010年5月～2011年5月協(xié)助社區(qū)醫(yī)生制定和執(zhí)行患者個人健康方案，通過電話訪視、面對面訪談及上門服務等多種方式對患者進行健康教育、技能培訓，督促患者遵從管理，按計劃開展4輪關于飲食、運動、藥物治療等方面的干預活動，并根據(jù)患者的個體特征制訂有針對性的治療方案，提高患者的血糖控制水平，減少并發(fā)癥。

1.3相關定義 吸煙：每日吸煙量×煙齡>400。戒煙：連續(xù)4個月不吸煙。中等活動是指諸如家務活、騎車、跳舞等項目，體力消耗為中等強度的體育鍛煉活動。

1.4調查方法 對入選患者開展基線調查，完成第3、6、9、12個月的隨訪，內容包括糖尿病治療情況和體格檢查、知識知曉度、飲食習慣、體力活動等，隨訪結果主要用于實施1年后評估和分析兩組患者管理依從性、健康行為、血糖控制情況等方面的差異，評價糖尿病綜合干預管理取得的成效。

1.5統(tǒng)計學分析 應用Excel數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS11.5軟件作統(tǒng)計學描述和分析，兩個社區(qū)患者管理依從性、飲食習慣、吸煙情況、比較采用χ2檢驗，體檢情況等比較采用t檢驗。

2結果

2.1一般情況 干預組男性135例（65.53%），女性71例（34.47%），文化程度小學88例，中學及以上118例，平均年齡（60.57±7.59）歲。對照組男性72例（67.29%），女性35例（32.71%），文化程度小學50例，中學及以上57例，平均年齡（59.24±7.34）歲。

2.2管理依從性 經過1年的綜合干預管理，干預組的患者按時隨訪率提高，自行停藥率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。忘記服藥率兩組患者有一定程度的降低（P<0.05），見表1。

2.3體檢指標的比較 初期和末期分別對入選糖尿病患者進行了相關項目的檢查，兩組患者血糖控制情況都有明顯的下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預組患者腹圍呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。總膽固醇和三酰甘油干預組前后無明顯改善，對照組總膽固醇呈明顯上升，見表2。

3結論

相關研究表明，糖尿病是一種終身性疾病，在醫(yī)院以藥物治療的傳統(tǒng)方式難以達到理想的控制效果，而在社區(qū)衛(wèi)生服務機構通過連續(xù)性的糖尿病管理和個性化的綜合干預可以有效控制糖尿病病情，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。本次干預研究針對糖尿病患者的個體病情變化和危險行為特征，采取生活方式干預與規(guī)范化藥物治療相結合的方法。通過1年嚴格的規(guī)范化管理和個體化干預，干預組患者糖尿病控制效果明顯改善，而對照組糖尿病控制情況沒有明顯變化，綜合干預對控制患者血糖、血壓有積極作用。

參考文獻：

[1]中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：12.

[2] 李雨春，梁萬年.社區(qū)衛(wèi)生服務的連續(xù)性照顧[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（5）：294-295.

編輯/張燕