摘要：目的 探討經陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期治療中的應用價值。方法 對臨床診斷為子宮瘢痕妊娠的資料進行回顧性分析。結果 69例患者保守治療成功61例，患者妊娠物內部及周邊的血流分布，阻力指數(shù)及β-HCG的高低與保守治療成功密切相關。結論 彩色多普勒超聲檢查是診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，聯(lián)合血β-HCG對臨床合理診療子宮瘢痕妊娠有重要的指導意義。

關鍵詞：彩超；血β-HCG；子宮瘢痕妊娠；保守治療

子宮瘢痕處妊娠（CSP）是一種發(fā)生在子宮內的特殊異位妊娠，其發(fā)生率為0.045%，瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產遠期并發(fā)癥之一，占有剖宮產史女性異位妊娠的 6.1%[1，2]。其病理機制即胚胎通過剖宮產瘢痕和子宮內膜間的微小間隙入侵。國外學者Seow[3]等報道，認為孕卵通過顯微鏡水平的裂隙至切口瘢痕，由于孕卵著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛可直接侵入子宮肌層， 并不斷生長， 與子宮肌層粘連， 甚至穿透子宮壁。由于CSP 妊娠早期即有發(fā)生子宮切口破裂大出血的可能及在治療過程中可能出現(xiàn)致命性大出血的風險，所以該病的治療原則是早診斷、早治療，終止妊娠。現(xiàn)將我院2008年01月～2012年12月診治的69例子宮瘢痕妊娠的資料進行分析，目的是探討經陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期保守治療中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2008年01月～2012年12月確診子宮瘢痕處妊娠69例，經保守治療成功61例，年齡 27～44歲，其17例經歷2次剖宮產。均有停經史，停經時間36～57d。64例有少量陰道流血，45例伴有輕微腹痛，7例為自行口服米非司酮及米索前列醇后陰道流血，未見妊娠物排出來診，2例為外院誤診早孕，行人工流產后陰道大量流血轉入我院。患者手術方式均為子宮下段橫切口。距上次手術間隔時間11個月～5年。

1.2方法

1.2.1彩超檢查 使用PHILIPS IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)經陰道檢查。探頭頻率為5～7.5MHz，患者排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道穹隆部作縱、橫、斜切面的掃查，多切面掃查子宮及附件。觀察孕囊或包塊的位置、大小、形態(tài)，及其與宮腔、宮頸管、子宮前壁峽部切口的關系。觀察妊娠囊內有無卵黃囊或胎芽及胎心搏動，仔細觀察子宮峽部有無向膀胱方向凸出包塊、妊娠囊及胎芽，測量妊娠囊的大小，妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度，測量妊娠囊或病灶與子宮漿膜層的距離，并常規(guī)進行彩色多普勒血流成像檢測血流信號，并參照Adler半定量分級（0～3級）。0級：未見明顯血流信號，1級：稀少血流信號（線狀血流少于3支或星點狀血流），2級：短棒狀或條狀血流信號多于3只，3級：豐富血流信號（半環(huán)狀血流信號）。記錄阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.2.2血清β-HCG檢測 在應用MTX聯(lián)合米非司酮治療前1d，治療后第4.7d應用化學發(fā)光免疫法檢測血清β-HCG值，以后檢測1次/w，直至血β-HCG降至正常（2.9mlU/ml）。

2結果

本組子宮瘢痕妊娠患者分為2型：有20例為胚囊型，其中見胚芽博動7例。49例為包塊型。保守治療成功61例，胚囊型15，包塊型46例。其中2例入院時瘢痕妊娠處破裂大出血，即行子宮切除術。另67例行藥物保守治療。治療前包塊或孕囊周邊血流信號0級：7例，1級：36例，2級：17例，3級：8例。RI為0.21-0.56，血清β-HCG102-14000mlU/ml。治療后第4d，根據(jù)血流分布情況，阻力指數(shù)，血β-HCG分為三組：清宮組，觀察組，手術組，見表1。

清宮組51例，包塊或孕囊大小約1.6-5.0cm，距漿膜層厚度大于3mm，血流信號0～1級，RI較治療前升高，大于0.5，血清β-HCG小于1000mlU/ml下降幅度大于15%。觀察組11例，包塊或孕囊大小約2.0～4.8cm，距漿膜層厚度2～3mm，血流信號1～2級，RI較治療前略升高或持平，血β-HCG持平或輕度升高，升高幅度小于15%。手術組5例，孕囊或包塊大小約2.8～5.0cm，距漿膜層厚度小于2mm，血流信號2～3級，阻力指數(shù)明顯降低，小于0.3，血β-HCG明顯升高，大于4000mlU/ml。觀察組繼續(xù)行MTX保守治療，9例1w后血流信號減少，RI升高，血β-HCG下降，于彩超監(jiān)護下行妊娠病灶清除術，1例行病灶局部切除+子宮修補術。保守治療成功組血β-HCG降至正常水平（2.9mlU/ml）時間是10～60d，平均26d，包塊消失時間38～132d，平均65d。

3討論

由于近年來隨剖宮產率的上升，CSP發(fā)生率不斷增加。隨著高分辨率超聲診斷儀的發(fā)展，超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的地位原來越高，其典型的聲像表現(xiàn)為：①妊娠物位于子宮下段刀口瘢痕處。②峽部飽滿或膨大。③妊娠物與膀胱之間肌壁菲薄或消失。④子宮內無妊娠囊，宮頸內無妊娠囊[4]。超聲檢查無創(chuàng)，經濟，重復性及依從性好，較血β-HCG檢測更為直觀，經陰道彩色多普勒使用高頻探頭，檢查時緊貼陰道穹窿，不僅提供高清晰的二維圖像，及高敏感性的血流圖像，還能應用CDFI及PW技術提供滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)的客觀指標判斷CSP的胚胎生命力，在CSP藥物保守期間跟蹤隨訪越來越受到臨床重視。β-人絨毛膜促性腺激素水平是臨床診斷CSP的一項重要的血清學指標。它是由絨毛合體滋養(yǎng)細胞合成并分泌的一種糖蛋白，其值高低直接反映妊娠絨毛活性，它的產生與滋養(yǎng)細胞的數(shù)量和發(fā)育有關，CSP時，由于受精卵著床在子宮瘢痕處，不能形成完好的蛻膜組織，引起供血不足使絨毛發(fā)育不良，分泌的β-hCG水平較正常同孕齡宮內妊娠者少，每天上升的幅度也小。正常早孕每48h復查血β-hCG至少升高53%，所以首次測定血β-hCG水平尤其動態(tài)觀察其倍數(shù)上升關系在CSP診斷治療中起重要的作用，保守治療成功的61例患者，治療過程中血β-hCG有明顯下降。

本組69例CSP患者均在確診后給予系統(tǒng)合理的治療，治療方法根據(jù)個體差異采用藥物保守治療加超聲監(jiān)測下清宮、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術、子宮全切術等。經藥物治療，主要使用甲氨喋呤（MTX）、米非司酮，MTX包括全身用藥和局部注射，甲氨蝶呤是抗代謝藥物，通過干擾DNA的合成和細胞分裂，使胚胎死亡。米非司酮是孕激素受體拮抗劑。有較強的抗孕酮的作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死、機化，降低絨毛活性和內源性前列腺素釋放，可使宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮，甚至壞死胚胎自行排出。本組69例CSP患者中，藥物保守治療加超聲監(jiān)測下清宮61例、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術6例、子宮全切術2例。藥物保守治療加清宮治療成功率占88.4%。本組病例顯示藥物治療前后妊娠物的大小無明顯變化，保守治療成功與其大小無關，與妊娠物與漿膜層的距離密切相關，大于3mm，保守治療成功率高。與妊娠物內部及周邊血流分布、血β-HCG、阻力指數(shù)密切相關。且血β-HCG越高，其血流Adler分級越高，阻力指數(shù)越低。治療前CSP妊娠物內CDFI顯示血供Adler0級：7例，1級：36例，2級：17例，3級：8例。保守治療成功率分別為100%，100%，88%，25%。其中治療前血供Adler3級的CSP保守治療成功率低，保守成功僅有2例。RI能間接反映局部組織血流的灌注及血流量的情況，其值越低，表示血供越豐富，保守治療成功患者RI較治療前顯著提高。血β-HCG與滋養(yǎng)細胞的數(shù)量有關，能直接反映CSP滋養(yǎng)細胞的活性，本組CSP治療前血β-HCG小于1000mlU/ml，保守治療成功率為100%，血β-HCG在1000～2000mlU/ml之間，保守成功率為32%。這表明CSP治療起始血β-HCG值越低，保守治療成功率越高。

超聲檢查無創(chuàng)、簡單、易行，還能應用CDFI及PW技術提供滋養(yǎng)動脈血流參數(shù)的客觀指標判斷CSP的胚胎生命力，成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，CSP的經陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)與血β-HCG值有相關性，兩者相互印證，取長補短，對預測CSP藥物保守療效有重要的指導意義。

參考文獻：

[1]Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-7.

[2]Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Caesarean scar pregnancy：issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-53.

[3]Sew KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management[J]. Ultrsound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247- 253.

[4]牛紅梅，申潔，鄭莉.超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠14例臨床分析[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（5）：923-924.

編輯/申磊