摘要：目的 探討急性肺損傷（ALI）患者行呼末正壓通氣肺復張策略（RM）治療的循證護理。方法 選取急性呼吸窘迫綜合癥患者51例行肺復張治療，并監(jiān)測治療前后的氧飽和度、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應性、平臺壓的變化。結果 患者應用肺復張治療后，氧飽和度、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應性明顯增加，平臺壓進行性降低，其差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 肺復張治療能充分復張塌陷肺泡，改善氣體交換，增加氧合及肺的順應性，并且降低氣道壓，是急性肺損傷治療策略的重要組成。

關鍵詞：急性肺損傷；呼氣末正壓通氣；肺復張；循證護理

急性肺損傷（ALI）是由各種原因所致肺泡上皮細胞及毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，引起彌漫性肺間質(zhì)、肺泡水腫，引起急性低氧性呼吸功能不全[1]。病理特征為毛細血管彌漫性損傷、肺泡塌陷、肺順應性降低、通氣/血流比例失調(diào)[2]；臨床表現(xiàn)為進行性加重的低氧血癥和呼吸窘迫。若不予以及時處理，病情可加重至急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome， ARDS）階段[3]。機械通氣是ALI的重要治療措施，于機械通氣治療過程中間斷給予高于平均氣道壓并維持一定的時間，可有效復張塌陷的肺泡，改善氧合[4]，減少肺泡開-閉所引起的損傷，并能避免小潮氣量通氣帶來的進行性肺不張。我科采用呼氣末正壓通氣肺復張療法（RM）治療51例ALI患者，經(jīng)過精心護理，收到良好療效，現(xiàn)整理報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月～2012年1月，我科運用呼氣末正壓通氣肺復張療法治療51例ALI患者。其中男32例，女19例，平均年齡（46.25±12.06）歲；其中22例由多發(fā)性創(chuàng)傷引起、21例由肺部感染引起、8例為外科術后并發(fā)。

1.2 入選標準 根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會于2006年發(fā)布的急性呼吸窘迫綜合癥/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南[5]，ALI患者的入選標準為：①急性起??；②PaO2/FiO2∈200 mmHg～300mmHg；③肺動脈嵌頓壓≤18mmHg；④影像學依據(jù)，即胸片示雙肺斑片狀陰影。

1.3 方法 51例患者于靜息狀態(tài)下行RM治療，機械通氣模式為同步間歇指令（SIMV）+呼氣末正壓通氣（PEEP）+壓力支持（PS）。其中：PS設定為8～15cmH20、吸入氧濃度（Fi02）<60%、潮氣量控制為5～6ml/kg、氣道壓上限為30～35cmH20。PEEP設定為5～16cmH20，每隔30s遞增5cm H20，至35cm H20時維持30s，以相同頻率遞減至5cmH20。此外，血氧飽和度（Sp02）由監(jiān)護儀測得，經(jīng)血氣分析計算氧合指數(shù)，使用PB840呼吸機測定肺靜態(tài)順應性（Cst）、氣道平臺壓（Pplat）數(shù)值。并于實施RM前、實施后60min、120min分別監(jiān)測SpO2、PaO2/FiO2、Cst、Pplat結果，詳情見表1。

2護理措施

2.1 氣道護理 過于頻繁的吸痰可刺激呼吸道粘膜、使腺體過度分泌。為保障呼吸道通暢，應嚴格掌握吸痰的技巧、時機、方法：①吸痰時掌握\"兩快一慢\"原則，即進管快、吸痰動作快、退管慢，每次吸痰耗時不建議超過15s。②吸痰前后以100%純氧通氣1min左右，可有效避免因吸痰而引起的低氧血癥。③吸痰前于呼吸機濕化器內(nèi)加入滅菌注射用水200ml，根據(jù)氣道分泌物的黏稠度調(diào)整濕化器溫度，如有痰液結痂情況，及時請示醫(yī)生予以濕化液中加入地塞米松、慶大霉素、祛痰劑處理。④嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管邊旋轉(zhuǎn)邊吸引直至吸凈后退出，動作宜輕宜穩(wěn)，吸引負壓≤50mmHg[6]。⑤每隔2h協(xié)助患者翻身轉(zhuǎn)換臥位，檢查氣管導管的位置，標注插入長度，并做好交接班。

2.2 氣道氣囊管理 若人工氣道氣囊充氣壓力過大，壓迫氣道粘膜可影響局部血供，致組織糜爛、破潰。若充氣壓力不足，會引起潮氣量降低和誤吸。我科在向氣囊內(nèi)充氣時將聽診器置于氣管處聽診，直至聽不見漏氣聲時，回抽少許氣體，若再度聽到漏氣聲，則繼續(xù)充氣至漏氣聲再度消失時停止充氣[7]。如此則可充分降低充氣氣囊對氣道粘膜的損傷，且最大程度避免了誤吸和潮氣量異常。

2.3 預防呼吸機肺炎的護理 呼吸機肺炎是機械通氣最常見最嚴重的并發(fā)癥，可由誤吸、體位、呼吸道防御機制受損、通氣管道污染、交叉感染等因素引起。針對性護理措施如下：①實施隔離監(jiān)護措施，醫(yī)務人員入監(jiān)護室時應更換隔離服、帽子，定時通風換氣，維持穩(wěn)定濕度。②加強口腔護理，至少2次/d，預防口腔細菌下移引起的呼吸道感染。③取半臥體位，抬高床頭約40°左右[8]。④醫(yī)務人員接觸患者前后需以消毒液吸收，避免交叉感染。⑤定期更換呼吸機通氣管道，及時傾倒管路內(nèi)的冷凝水，防止其返流至患者氣道內(nèi)。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 RM治療可顯著升高胸腔內(nèi)壓，影響靜脈回流，降低每搏輸出量。為防止加重心臟負荷，護理要點如下：①留置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導管，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，并定期以低分子肝素沖洗管道，以保證管道暢通[9]。②置入中心靜脈導管后，應于導管體表緣采用外科縫線局部固定，再以敷料貼覆。③每次更換患者體位前，先檢查導管固定情況，再由2名醫(yī)護人員協(xié)助患者翻身，注意動作輕柔和穩(wěn)定，以免導管脫出。④準確記錄中心靜脈壓和尿量的變化，及時反饋給醫(yī)生。

2.5 其他基礎護理 ①使用氣墊床避免壓瘡褥瘡，行溫水擦浴1次/d，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡風險后立即局部予以減壓貼。②保持病床、中單的整潔、干燥。③使用抗反流尿袋，定期更換留置導尿管，每日會陰擦洗。④加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持，常規(guī)留置鼻飼胃管。

3護理結果

經(jīng)RM治療60min后，患者Cst顯著升高、Pplat顯著下降，相比治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；經(jīng)RM治療120min后，患者PaO2/FiO2、SpO2、Cst明顯升高，Pplat明顯下降，與RM治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

注：*代表RM60min后對比RM治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；#代表RM120min后對比RM治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

4結論

實施RM治療方案可明顯復張ALI患者塌陷的肺泡，改善其氧合狀態(tài)，明顯增加患者的有效肺容積。因此，RM是ALI治療策略中的重要組成部分，是肺保護性通氣的必要調(diào)整，可有效干預ALI患者的病變惡化為ARDS。在實施肺復張過程中，護理人員務必嚴密監(jiān)測患者的血流動力學、呼吸功能變化及對治療的反應，并觀察生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應及時匯報并予以處理。

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編輯/王海靜