摘要：肝臟儲(chǔ)備功能是指肝臟耐受手術(shù)、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機(jī)體所需的代謝、蛋白質(zhì)合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復(fù)能力和肝臟再生能力.了解肝臟儲(chǔ)備功能在臨床應(yīng)用中具有重要作用及意義，可以準(zhǔn)確判斷肝硬化及相關(guān)肝病的病情及預(yù)測(cè)預(yù)后。此項(xiàng)檢測(cè)目前方法種類眾多，本文主要從以下幾方面進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)；臨床應(yīng)用；肝硬化

肝硬化是我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死亡原因之一，它是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分肝硬化可轉(zhuǎn)為肝癌，多數(shù)患者在肝硬化期就失去了生命。

肝臟儲(chǔ)備功能是指肝臟耐受手術(shù)、創(chuàng)傷以及打擊的額外潛能，即除了機(jī)體所需的代謝、蛋白質(zhì)合成或降解、解毒功能以外的創(chuàng)傷修復(fù)能力和肝臟再生能力。當(dāng)人體肝臟出現(xiàn)肝硬化或者脂肪肝時(shí)，臨床醫(yī)生需要評(píng)估患者病情，了解肝臟儲(chǔ)備功能，目前反映肝臟儲(chǔ)備功能的方法很多，每種方法均有其優(yōu)越性及局限性，臨床工作中不能單靠某一種方法檢測(cè)來(lái)對(duì)肝臟進(jìn)行分評(píng)估，需要多種方法聯(lián)合才能獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果?，F(xiàn)將目前國(guó)內(nèi)外存在的檢測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能的方法進(jìn)行總結(jié)如下。

1機(jī)體或肝臟自身產(chǎn)生特異物質(zhì)的檢測(cè)

1.1肝臟功能化驗(yàn) 肝是體內(nèi)蛋白質(zhì)和多種酶類合成的主要場(chǎng)所。肝功能化驗(yàn)主要包括AST、ALT、GGT、ALP及膽紅素等的檢測(cè)，分別反映肝細(xì)胞損傷，膽道梗阻和膽汁淤滯，肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合及排泄等功能。乙肝肝硬化時(shí)由于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生彌漫性纖維化，影響了蛋白質(zhì)及酶類的合成功能，引起多種蛋白質(zhì)濃度和酶類活性的變化。上述指標(biāo)雖可在一定程度上反映肝臟功能的受損情況，但僅僅片面或者孤立地根據(jù)這些指標(biāo)判斷肝臟儲(chǔ)備功能常存在很大的偏差[1，2]。

1.2血清前白蛋白（PAB）檢測(cè) PAB為一負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，半衰期1.9d。黃浩等人研究結(jié)論顯示：PAB與病死率成負(fù)相關(guān)，與病情嚴(yán)重程度一致，且檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，可以敏感特異的反應(yīng)肝臟合成功能，將它作為肝臟功能損傷與恢復(fù)指標(biāo)較ALB、ALT、PT等更敏感和特異[3，4]。肝硬化患者的血清PAB水平在發(fā)病初期都已經(jīng)發(fā)生明顯改變，而其他指標(biāo)此時(shí)幾乎還沒(méi)有發(fā)生改變或變化非常小。因此，血清PAB是反映肝功能損害程度比較敏感的指標(biāo)，對(duì)肝硬化的早期診斷及療效監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義[5]。

1.3膽汁酸（TBA）檢測(cè) TBA是膽固醇經(jīng)肝細(xì)胞代謝的一種內(nèi)源性有機(jī)陰離子，經(jīng)膽汁入小腸，行肝腸循環(huán)。肝細(xì)胞損傷可以引起膽汁代謝紊亂。肝病患者肝功能減低或門(mén)體分流使肝細(xì)胞對(duì)TBA的攝取及清除減少， 同時(shí)肝內(nèi)膽-血屏障結(jié)構(gòu)損害， 使血清TBA升高[6，7]。閆明先等[8]研究認(rèn)為T(mén)BA 比總膽紅素更能敏感地反映肝實(shí)質(zhì)損害。

1.4動(dòng)脈血酮體比率（AKBR）測(cè)定 AKBP可以反映肝臟線粒體氧化磷酸化狀態(tài)，是反映肝細(xì)胞線粒體能量代謝的敏感指標(biāo)[9]。①其值的下降反映肝臟基礎(chǔ)能量途徑和肝臟解毒能力的損害。②與患者手術(shù)耐受性有關(guān)，Ozawa認(rèn)為AKBR≥0.7時(shí)，能耐受任何手術(shù)；0.4移植肝功能， 動(dòng)態(tài)檢測(cè)還可早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5假性膽堿酯酶（BuCHE） 它是一類催化酰基膽堿水解的酶類，主要由肝臟合成，反映肝實(shí)質(zhì)合成蛋白的能力。各種肝病時(shí)，病情越差，血清BuCHE 活性越低，持續(xù)降低無(wú)回升跡象者多預(yù)后不良，能比較靈敏、穩(wěn)定地反映肝臟的合成功能，且不受輸血或血漿蛋白等治療的影響，與Child 分級(jí)及其他酶學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能更好幫助肝硬化失代償期患者在選擇手術(shù)及介入治療時(shí)的適應(yīng)癥選擇，亦可用于肝膽疾病的鑒別診斷。王冀琳[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CHE活性在3500U/L時(shí)，作為早期肝硬化診斷指標(biāo)的靈敏度和特異性分別為89%和95%。

2呼氣試驗(yàn)

外源物質(zhì)（底物）進(jìn)入體內(nèi)，由肝臟代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，由呼吸系統(tǒng)排出，檢測(cè)此種物質(zhì)。底物可以被標(biāo)記上13C或者14C，通過(guò)檢測(cè)呼氣中13C或者14C的含量和速率來(lái)反映肝臟功能。這類方法具有無(wú)侵害性、高靈敏性、高特異性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，以下為較為常用的兩種呼氣試驗(yàn)。

2.1氨基比林呼氣試驗(yàn)（ABT） ABT應(yīng)用最早最多，反映肝臟細(xì)胞色素P450酶的功能。肝硬化患者ABT值明顯降低， 隨肝臟損害的加重，ABT值下降越明顯[12，13]。若結(jié)合臨床生化指標(biāo)， 能提高Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝衰竭死亡診斷的精確性。在肝移植領(lǐng)域， 每日監(jiān)測(cè)受體的ABT， 能較其他肝功能檢查更好地預(yù)測(cè)急性排斥反應(yīng)。

2.2嘧噻西啶呼氣試驗(yàn)（MBT） 13C-嘧噻西啶經(jīng)肝臟微粒體內(nèi)的氧化酶系CYP1A2作用下呼氣13CO2。13CO2含量的多少與肝臟氧化酶系活性密切相關(guān)，因而可通過(guò)測(cè)定呼出速13CO2率和呼出量來(lái)反映肝細(xì)胞的損傷情況和儲(chǔ)備功能。嘧噻西啶在被給予后即經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟到達(dá)幾乎所有功能正常的肝細(xì)胞，所以13C-MBT能夠比常規(guī)血液肝功能檢查更及時(shí)地反映肝功能狀況，與肝穿相比，它更能反映整體肝細(xì)胞損傷和肝臟儲(chǔ)備功能狀況[14]。

隨著呼氣質(zhì)譜儀的推廣應(yīng)用，呼氣試驗(yàn)將為臨床診療工作和肝病患者預(yù)后判斷提供更多的可靠依據(jù)。但其作為反映肝臟儲(chǔ)備能力的手段也存在其局限性，如高齡、吸氧，吸煙，燒烤食物和某些藥物等[15]。

3吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）

吲哚氰綠是一種合成的紅外感光深藍(lán)綠色染料，副作用極少，其靜脈注射后高選擇性的被肝細(xì)胞迅速攝取，不參與肝腸循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化， 亦不經(jīng)腎臟等排泄。當(dāng)肝硬化時(shí)肝血流量不足及肝細(xì)胞數(shù)量和（或）肝細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致運(yùn)輸?shù)礁闻K的ICG量下降及肝細(xì)胞攝取ICG的能力減低，使ICG在血中滯留的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[16]。國(guó)內(nèi)戴朝六[17]提出了根據(jù)ICGR15和Child-Pugh分級(jí)確定肝切除術(shù)式和范圍的標(biāo)準(zhǔn)。

ICG具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、快速等特點(diǎn)。但有自身的局限性，如任何影響肝臟血流量的因素、膽汁排泄障礙及一些會(huì)導(dǎo)致比色誤差的因素，都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，此時(shí)就無(wú)法準(zhǔn)確反映肝臟儲(chǔ)備功能[18]。

4利多卡因代謝試驗(yàn)（MEGX）

利多卡因經(jīng)血流首過(guò)肝臟時(shí)，大于70%的藥物被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝生成產(chǎn)物MEGX。它的生成主要反映： ①肝細(xì)胞代謝能力的強(qiáng)弱；②有代謝功能的肝細(xì)胞數(shù)量多少；③肝臟血流量的多少以及側(cè)支循環(huán)的程度。因其準(zhǔn)確快捷的特點(diǎn)，在國(guó)外被推崇為\"長(zhǎng)期尋找定量測(cè)定肝儲(chǔ)備功能的終極試驗(yàn)\"。它可以精確反映正常肝細(xì)胞儲(chǔ)備功能以及不同程度肝細(xì)胞損害，認(rèn)為是唯一與組織學(xué)一致的新的肝功能定量試驗(yàn)[19]。

國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于以下領(lǐng)域：①作為終末肝病患者肝儲(chǔ)備功能的檢測(cè)指標(biāo)并以之為標(biāo)準(zhǔn)決定等待接受肝移植術(shù)的先后順序；②選擇合適的移植肝的供體； 若供肝MEGX ≥50μg/L ，移植后受者的存活率高并能排除最危險(xiǎn)的原發(fā)性無(wú)功能的供肝[20]。③監(jiān)測(cè)移植肝的功能；④預(yù)測(cè)ICU重?；颊甙l(fā)生多器官功能衰竭及預(yù)后的指標(biāo)；⑤慢性肝炎、肝硬化等疾病診斷及預(yù)后判斷的敏感指標(biāo)；⑥肝臟圍手術(shù)期評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及判斷預(yù)后。

5影像學(xué)檢查

5.1 CT 顯像技術(shù) CT已被認(rèn)為是測(cè)量肝臟體積的金標(biāo)準(zhǔn)，有研究根據(jù)CT形態(tài)學(xué)改變將肝硬化劃分為輕、中、重度三級(jí)，并同時(shí)與Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，肝功能Child分級(jí)與肝硬化CT形態(tài)學(xué)分級(jí)顯著相關(guān)（r=0.891，P=0.001）[21]。

CT一方面能客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量，評(píng)價(jià)患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力，指導(dǎo)臨床選擇合適的手術(shù)方式，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。另一方面，肝臟血流灌注的減少， 可引起血流與肝細(xì)胞間的交換減少并最終導(dǎo)致肝臟功能的損害。通過(guò)對(duì)肝臟CT灌注成像技術(shù)可測(cè)定血流灌注參數(shù)， 使肝臟影像學(xué)表現(xiàn)與肝臟功能改變有機(jī)地結(jié)合，可間接反映肝臟的血流灌注狀況。近年來(lái)，CT灌注成像技術(shù)受到廣泛關(guān)注，原因在于它不僅可以發(fā)現(xiàn)病變和鑒別病變性質(zhì)，而且對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化而僅有血液動(dòng)力學(xué)改變的病變有重要意義[22]。

總之，肝臟CT成像技術(shù)在判斷肝硬化肝臟儲(chǔ)備功能方面能夠兼顧形態(tài)和功能二者， 且具有客觀、定量的優(yōu)點(diǎn)， 因此有可能成為肝硬化肝臟儲(chǔ)備功能有效的評(píng)估手段， 值得臨床進(jìn)一步研究。

5.2 MRI在肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)的應(yīng)用 MRI測(cè)量肝臟體積的方法類似于CT，與CT相比，MRI對(duì)軟組織分辨率更高，因此成像后對(duì)肝臟邊界形態(tài)的描記將更為清晰、準(zhǔn)確。此外MRI在不同操作者間產(chǎn)生的誤差極小，機(jī)器所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差也較CT及超聲小，可重復(fù)性也優(yōu)于二者，且沒(méi)有X射線輻射傷害，易于為患者接受。Ryeom等[23]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示MRI測(cè)得的肝臟體積絕對(duì)誤差<8%，與標(biāo)準(zhǔn)值相關(guān)性達(dá)到0.9994。但是，MRI同樣也存在因患者的呼吸而產(chǎn)生的測(cè)量誤差。

6侵入性檢查

①門(mén)靜脈壓力測(cè)定（PVP） 門(mén)靜脈壓力是反映肝血流動(dòng)力學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，超生引導(dǎo)經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺測(cè)壓法較為準(zhǔn)確，變異性小，數(shù)據(jù)穩(wěn)定。PVP與Child分級(jí)成正相關(guān)，PVP（Kpa）<2.41、2.41～3.09、>3.10，分別對(duì)應(yīng)Child分級(jí)A、B、C級(jí)[24]。② 肝臟活組織檢查：肝臟活檢是反映肝臟儲(chǔ)備功能準(zhǔn)確指標(biāo)，結(jié)合其他指標(biāo)，可增加準(zhǔn)確性。但卻難以準(zhǔn)確反映整體肝臟功能，患者亦難以接受。

7綜合評(píng)分系統(tǒng)

7.1 Child-Pugh評(píng)分 近40年以來(lái)，Child-Pugh評(píng)分一直被認(rèn)為是肝功能分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括：白蛋白、血清總膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時(shí)間。每項(xiàng)變量評(píng)1～3分，五項(xiàng)分值相加，根據(jù)患者的總積分值將肝功能分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，即Child-Pugh A級(jí)：5～6分；Child-Pugh B級(jí)：7～9分；Child-Pugh C：10～15分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越重，對(duì)肝硬化患者的治療提供了較為實(shí)在的參考。但Child-Pugh分級(jí)準(zhǔn)確性欠佳，易受主觀因素影響。例如在肝病治療中常需要輸入白蛋白、血漿、維生素K-1等成分，容易干擾上述成分的真實(shí)數(shù)值，從而影響到相應(yīng)Child分級(jí)評(píng)分的意義。因此Huo等[25]提議Child-Pugh 評(píng)分中增加D級(jí)，以進(jìn)一步提高肝功能評(píng)估的準(zhǔn)確性。

7.2終末期肝病模型（ Model forend-stage liver disease，MELD） 2001年Kamath等建立了此評(píng)價(jià)體系，公式為3.8×ln膽紅素（mg/dl）〕+11.2×ln（INR）+9.6×ln〔肌酐（mg/dl）〕+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）。此作為一個(gè)新的評(píng)價(jià)體系有明顯優(yōu)勢(shì)，可預(yù)測(cè)肝硬化伴并發(fā)癥患者的預(yù)后，并在一定程度上可預(yù)測(cè)其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，亦可用于評(píng)估肝硬化患者行非移植手術(shù) 及肝切除后死亡的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

此模型優(yōu)勢(shì)如下： ①更科學(xué)，評(píng)分中的3個(gè)變量應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選得出；②更客觀，評(píng)分中3個(gè)變量由客觀的生化指標(biāo)構(gòu)成，有著良好的統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床上的可靠性；③更穩(wěn)定，評(píng)分用INR 取代了PT，而INR 在不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異很小，可比性強(qiáng)；④更合理，評(píng)分取值范圍寬廣，能在同級(jí)別的患者上進(jìn)一步加以區(qū)分，使制訂的治療方案更合理，對(duì)病情的嚴(yán)重程度作出細(xì)致的劃分。

綜上所述，肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估是指導(dǎo)肝臟疾病診斷和治療的重要依據(jù)，其方法繁多，但由于肝臟功能復(fù)雜，影響因素較多，具體疾病機(jī)制尚未完全明了， 故肝臟儲(chǔ)備功能的精確評(píng)估還有待不斷完善，在臨床應(yīng)用過(guò)程中， 尚須根據(jù)患者的實(shí)際情況， 參考肝臟生化指標(biāo)、肝功能分級(jí)、定量肝功能試驗(yàn)， 以及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合評(píng)估，以便進(jìn)一步客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、有效地評(píng)價(jià)肝功能，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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編輯/申磊