摘要：目的 評價非侵入性藥物治療方法治愈外傷性眼內(nèi)炎的可行性。方法 回顧2013年1月～12月我院收住確診為眼內(nèi)炎，局部及全身應用抗生素非侵入性藥物性治療外因性眼內(nèi)炎14例14眼，平均38歲，致病因素均為眼球穿通傷后。結(jié)果 隨訪4～8月，平均6月，14眼炎癥均得到控制。矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，提高至0.05以上3眼。結(jié)論 非侵入性藥物治療對于外傷性眼內(nèi)炎有一定療效。

關鍵詞：眼內(nèi)炎；眼感染/治療；非侵入性藥物治療

眼內(nèi)炎是眼球穿通傷、內(nèi)眼手術、內(nèi)源性感染的嚴重并發(fā)癥，尤其對于眼球穿通傷的患者經(jīng)常是患者視力喪失甚至眼球摘除的原因。目前主要采取玻璃體切除和玻璃體腔注藥治療眼內(nèi)炎。但對于炎癥反應僅局限在眼前段，玻璃體無明顯混濁，眼底無血管炎病變的外因性眼內(nèi)炎患者可以采取局部及全身應用抗生素非侵入性藥物治療，眼內(nèi)炎得以治愈。我院2006年通過非侵入性藥物方法成功治愈外傷性眼內(nèi)炎14例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～12月我院收住確診為眼內(nèi)炎患者45例45眼。予以單純玻璃體腔注藥18例18眼，予以玻璃體切割聯(lián)合玻璃體注藥13例13眼，局部及全身應用抗生素非侵入性藥物性治療14例14眼。其中男13例13眼，女1例1眼。年齡6～74歲，平均38歲，其中10歲以下兒童2例。致病因素：均為眼球穿通傷后，穿通傷部位均局限于眼外傷分區(qū)一區(qū)，均未累及眼后段。致傷時間：5～480h。傷后行角膜清創(chuàng)縫合13眼，角膜傷口自行閉合1眼。其中1例為角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術后20d出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀。前房滲出物培養(yǎng)陽性8例，均為革蘭氏陽性球菌。

1.2診斷標準[1] 明確眼部外傷史，視力驟降、畏光、流淚、劇痛等癥狀及結(jié)膜充血，角膜水腫，前房混濁或積膿，玻璃體混濁，前房滲出物涂片，細菌或真菌培養(yǎng)陽性。

1.3非侵入性藥物治療的適應證 首診時患者角膜傷口閉合好，并且眼球傷口均位于眼外傷分區(qū)第一區(qū)，未傷及晶狀體，晶狀體囊膜及懸韌帶完整，未破壞眼球前后段天然屏障，眼后段相對安靜，眼B超示玻璃體輕度混濁，眼底可窺及紅光反射，視力光感以上，可以在密切觀察下先行非侵入性藥物治療。

1.4方法 確診為眼內(nèi)炎后予以前房滲出物送檢，因外傷性眼內(nèi)炎病原菌較復雜，在細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未知前局部應用廣譜抗生素眼藥水頻繁滴眼（1次/15～30min）如可樂必妥眼水加妥布霉素眼水，疑為真菌感染的聯(lián)合抗真菌藥物如普芬眼水，為控制眼部炎癥反應予以局部滴用糖皮質(zhì)激素類及非甾體類抗炎眼水（典必舒眼水1次/h頻繁滴眼、普拉洛芬眼水或迪非眼水4次/d滴眼），阿托品眼水擴瞳，防止虹膜粘連。全身應用廣譜抗生素如克林霉素或頭孢唑林鈉靜脈滴注，后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。在充分應用抗生素同時，全身予以糖皮質(zhì)激素協(xié)助控制眼部炎癥反應，減少細菌毒素對眼部的進一步損害。用藥2～3d患眼前房滲出或積膿逐漸吸收，眼部炎癥好轉(zhuǎn)，局部眼水滴眼次數(shù)可酌情減少。

1.5療效評定標準 參照國外有關眼內(nèi)炎的療效標準[2]，炎癥控制，治療后矯正視力大于0.05為有效，矯正視力大于0.1為顯效。

2結(jié)果

2.1炎癥控制情況 隨訪4～8個月，平均6個月，4眼炎癥均得到控制，前房和玻璃體無滲出或積膿，眼底可窺見。

2.2視力恢復 炎癥控制后，矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，（提高至）0.05以上3眼。

3討論

眼內(nèi)炎常見感染途徑的眼外傷和內(nèi)眼手術后，內(nèi)源性感染比較少見。眼內(nèi)炎的診斷，首先依據(jù)其臨床癥狀，如視力突然下降、劇痛、畏光、流淚等癥狀和眼部充血、水腫，房水混濁或積膿，及眼內(nèi)黃色反光等。最有價值和最可靠的辦法是眼內(nèi)液的微生物學檢查。包括抽取前房水、玻璃體作細菌涂片及細菌培養(yǎng)檢查，以確定眼內(nèi)炎的病原性質(zhì)。Rousey等（1982）報導前房抽吸液的細菌培養(yǎng)陽性率要比玻璃體陽性率低，因此當臨床疑為感染性眼內(nèi)炎時，雖房水培養(yǎng)陰性，也不能排除感染性眼內(nèi)炎的可能性。本4個病例均具有眼球穿通傷病史，傷后5～480h出現(xiàn)視力突然下降，畏光流淚，眼紅眼痛等癥狀，首診時?？茩z查結(jié)膜充血明顯，角膜水腫，房水混濁，前房滲出甚至積膿，玻璃體輕度混濁，前房滲出物細菌培養(yǎng)陽性2例，符合眼內(nèi)炎的診斷標準，可以確立眼內(nèi)炎的診斷，而不僅僅是眼外傷后無菌性炎癥反應。前房滲出物細菌培養(yǎng)陽性率不高的原因為：①取材前已用過抗生素；②取材較局限，未取到帶菌標本；③由于實驗室技術限制，對某些菌種未能進行培養(yǎng)。

眼內(nèi)炎的治療包括全身局部應用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素，玻璃體腔注藥和玻璃體切割術等各種治療方法。原則上，感染性眼內(nèi)炎一經(jīng)診斷，應盡早手術。但對于病原體毒力弱，炎癥反應僅局限于眼前節(jié)，玻璃體輕度混濁，眼底可窺視的病例可采用局部抗生素頻繁滴眼，全身應用敏感抗生素及激素非侵入性藥物治療，暫且不予以玻璃體腔注藥及玻璃體切割。本文觀察的14例傷眼，損傷部分均局限于眼外傷分區(qū)一區(qū)（即角膜，未累及角鞏緣和鞏膜），傷口小，對合整齊，傷后一期及時予以處理（13例行角膜清創(chuàng)縫合，1例角膜傷口自行閉合），未傷及晶狀體，晶狀體囊膜及懸韌帶完整，眼球前后節(jié)天然屏障沒有破壞。實驗證實，完整的晶狀體囊能阻止感染從前房向玻璃體腔擴散[3]。入院時眼B超顯示：玻璃體輕度混濁，說明損傷未累及眼后段，這些都提示可先行非侵入性藥物治療。有人認為視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞及色素細胞間的緊密連接形成的血眼屏障作用及玻璃體的凝膠狀態(tài)，藥物經(jīng)肌肉、靜脈或結(jié)膜，在眼內(nèi)尤其是玻璃體內(nèi)難以達到有效濃度。但當眼球因穿通傷導致葡萄膜炎或眼內(nèi)炎時，血-眼屏障已破壞，對藥物的抵抗作用會明顯降低，使某些原來不能透過的藥物得以透過，從而提高了眼內(nèi)藥物濃度。尤其是局部抗生素及激素眼藥水頻繁滴眼，可使病變區(qū)獲得高濃度藥物的直接作用，提高療效[4]。

本14例病例通過局部抗生素頻繁滴眼，全身應用敏感抗生素及激素非侵入性藥物治療，2～3d后，患眼前房滲出或積膿逐漸吸收，眼部炎癥反應減輕，用藥后7d眼內(nèi)炎癥基本控制，出院后隨訪4～8個月，平均6個月，4眼炎癥均完全消退，矯正視力均有不同程度的提高，指數(shù)11眼，提高至0.05以上3眼。說明對于眼內(nèi)炎輕癥患者，這種非侵入性藥物治療是可行的。可暫不行玻璃體注藥及玻璃體切割，畢竟這些侵入性的治療手段勢必會干擾眼后段的結(jié)構(gòu)的完整性，將病原菌帶入眼后段。再者，玻璃體是天然的培養(yǎng)基，眼內(nèi)適宜的溫度等條件有利于細菌的繁殖，進而引起全眼球炎。當然，玻璃體注藥和玻璃體切割本身也是治療眼內(nèi)炎的有效手段，但對于輕癥患者，如能通過非侵入性藥物治療控制炎癥，就可以避免玻璃體注藥和玻璃體切割引起的并發(fā)癥，例如：玻璃體注藥可對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性，玻璃體切割手術并發(fā)癥同一般的玻璃體手術并發(fā)癥相似，唯視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率高達21.7%（單純玻璃體切割者5%），而且手術復位成功率低[5]。所以對于一些確診為外傷性眼內(nèi)炎，眼部炎癥反應局限于眼前段，晶狀體囊膜完整，玻璃體輕度混濁，眼底可窺見的病例，可考慮給予非侵入性藥物治療，眼部炎癥得以消退。但必須在具備玻璃體切割手術條件下對某些患者采用非侵入的治療，一旦發(fā)現(xiàn)眼部炎癥無法有效控制，需及時行玻璃體切割手術。

參考文獻：

[1]沈麗君，王勤美，楊杰.玻璃體腔注藥治療外因性眼內(nèi)炎[J].眼視光學雜志，2002，4（3）：181-182.

[2]Endophthamitis Vitrectony Study Group. Results of the endophalmitis vitrectomy study：a randomized trial of immediate vitrectomy and intravenous antribiotics for treatment of postopereative bacterial endophthalmitis「J」.Arch Ophthalmol，1995，113：1479.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.

[4]陳祖基.實用眼科藥理學[M].北京：中國科學技術出版社，1993：25.

[5]陳欽元.眼內(nèi)炎[J].玻璃體視網(wǎng)膜手術學，2000，29：369.

編輯/孫杰