摘要：目的 探討腹部閉合性損傷中單純腸系膜損傷的診斷手段及治療方法。方法 回顧性分析本院2009年1月～2012年4月共收治的14例閉合性單純腸系膜損傷的臨床病例資料。結果 本組13例患者經(jīng)手術治療，保守治療1例，手術組患者切口感染2例，炎性腸梗阻1例，全組無死亡病例。結論 對系膜破裂型腸系膜損傷應早期手術治療，系膜血腫型應密切觀察病情變化及必要的輔助檢查防止誤診及漏診的發(fā)生。

關鍵詞：創(chuàng)傷；腸系膜損傷；診斷；手術

中圖分類號：R641，R657.2 文獻標志碼：A

腹部閉合性損傷中腸系膜損傷較為少見，且多合并腹腔內(nèi)其它臟器的損傷，單純腸系膜閉合性損傷因缺乏典型的癥狀、體征，早期診斷困難，易發(fā)生誤診、漏診。按損傷程度可將腸系膜損傷分為系膜破裂出血型及系膜血腫型，見圖1、圖2，系膜破裂出血型傷后即可因腸系膜血管破裂出血導致低血容量性休克，系膜血腫型可出現(xiàn)繼發(fā)性腸缺血、壞死、穿孔等嚴重后果，故對腸系膜損傷的早期診斷、及時治療非常重要。2009年1月～2012年4月中國醫(yī)科大學附屬四院共收治腹部閉合性損傷患者468例，其中單純腸系膜損傷14例，占2.99%，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例，男10例，女4例，年齡15～78歲，平均年齡50.2歲，發(fā)病至就診時間：系膜破裂出血型1～4 h，平均2.5 h，系膜血腫型2～84 h，平均37.6 h，發(fā)病至手術時間：系膜破裂出血型：2～4.5 h，平均3.6 h，系膜血腫型4～73 h，平均35.7 h。致傷原因：墜落傷2例、車禍傷8例，擠壓傷3例、踢打傷1例。13例患者接受手術治療，術中見系膜破裂型10例，出血量500～3500ml，系膜血腫型3例，均有腸缺血、腸壞死表現(xiàn)。

1.2術前檢查情況 本組患者均經(jīng)腹部螺旋CT檢查，腹腔積液11例，提示腸系膜損傷8例，有腸梗阻表現(xiàn)4例；腹部超聲檢查9例，腹腔積液8例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺11例，陽性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

1.3方法 本組13例患者接受手術治療，系膜破裂型中3例行系膜血管結扎、系膜修補術，7例行小腸部分切除、系膜修補術；系膜血腫型患者中3例手術治療，均行小腸部分切除術，1例患者保守治療，1 w后復查CT見血腫縮小，見圖3、圖4。

2結果

術后切口感染2例，炎性腸梗阻1例，對癥治療后好轉，無死亡病例。

3討論

腸系膜損傷約占腹部閉合性損傷的2.5%[1]，而國外資料顯示腸系膜損傷占腹部閉合性損傷的1%左右[2-3]，腸系膜損傷包括系膜破裂出血型和系膜血腫型2種。系膜破裂出血型傷后即有腹腔內(nèi)出血，有類似于腹腔實質臟器損傷的臨床表現(xiàn)；而系膜血腫型早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)及有效的檢查手段，①患者因癥狀輕而延誤就診時間，本組一例傷后3 d就診；②患者來診時體征不重，且缺乏理化檢查結果支持而漏診，后期系膜內(nèi)血腫逐漸增大，系膜壓力升高，相繼出現(xiàn)腸系膜靜脈、動脈的血運障礙，出現(xiàn)腸缺血、壞死、穿孔的臨床表現(xiàn)，更有甚者還可出現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)。

系膜破裂出血型早期以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，本組10例，就診及入院手術治療時間較早（1～4 h），傷者腹痛癥狀不重，腹膜炎體征也不典型，本組9例患者出血量>800 mL，伴有低血容量性休克的臨床表現(xiàn)。系膜血腫型腸系膜損傷早期除外傷部位腹痛外無特異性體征，致使少數(shù)患者傷后未能及時就診，本組1例患者傷后3 d來診，經(jīng)再三追問病史，患者才確認有腹部外傷史。腹痛、腹脹是本組4例系膜血腫型患者的首發(fā)癥狀，傷后早期患者無明顯腹膜炎體征。觀察期間應密切觀察腹部體征，動態(tài)的腸鳴音檢查可做為腸系膜損傷的一個重要觀察指標，因腸道連續(xù)性未破壞腸系膜損傷早期多可聞及腸鳴音，隨著系膜內(nèi)血腫、系膜靜、動脈受壓導致腸管缺血、壞死及腹腔滲液增多至腸鳴音逐漸減弱、消失，當出現(xiàn)腸壞死時，腹脹進行性加重，嚴重的腹脹有時可掩蓋腹膜炎體征。密切觀察病情變化在腸系膜損傷中十分重要，連續(xù)的、細致的腹部體檢同樣可以了解早期病情的變化[4]。腹部CT檢查對腸系膜損傷有較高的準確性及靈敏度[5]，有以下征象者應該考慮腸系膜損傷的存在：①腹腔內(nèi)積液，特別是存在于腸曲間的積血和游離液體多提示腸系膜有損傷，見圖5，而肝或脾等實質臟器損傷所致的腹腔積血一般聚集于膈下間隙、結腸旁溝或盆腔內(nèi)，而很少聚集在腸曲之間；②腸系膜脂肪內(nèi)滲出，表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)有條狀高密度影，見圖5；③腸系膜內(nèi)血腫，見圖3、圖4；④網(wǎng)膜囊血腫，見圖6。此外腹部超聲和診斷性腹腔灌洗被廣泛應用于腹部閉合性損傷患者的診斷，并在腸系膜損傷的診斷中有較高的價值[3]。本組所有患者均經(jīng)腹部螺旋CT檢查，腹腔積液11例，提示腸系膜損傷8例，有腸梗阻表現(xiàn)4例，腹部超聲檢查9例，腹腔積液8例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺11例，陽性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

對于腹部損傷腹腔穿刺抽到不凝血，而腹部超聲或CT檢查又未發(fā)現(xiàn)有明確的肝、脾實質性臟器破裂的征象，僅僅提示有\(zhòng)"腹腔積液\"的患者，除了應考慮肝、脾等實質性臟器破裂外，還應想到腸系膜損傷的可能，因腸系膜血管出血不易自動壓迫止血，即使是小的血管破裂也難以自行止血，保守治療的效果不理想，多需手術治療[3]。對血液動力學穩(wěn)定的患者可選用腹腔鏡探查，對伴有低血容量休克患者在積極補充血容量的同時做好術前準備工作。術中遵循先止血，后修補的原則，較小的腸系膜血管斷裂，可縫扎止血，系膜修補，本組3例；對較大系膜血管損傷或系膜撕脫嚴重的患者為防止術后腸壞死，在確保不發(fā)生短腸的前提下需行小腸部分切除、系膜修補術，本組5例；對腸系膜上靜脈主干損傷的患者用5-0無損傷縫線縫合，本組1例，亦有直接結扎腸系膜上靜脈或應用大隱靜脈搭橋的手術方式。對腸系膜血腫型患者應密切觀察腹部體征并行動態(tài)的理化檢查，對疑有腸缺血、壞死的應積極手術治療，對較大的腸系膜血腫型可切開減壓、清除血腫、結扎損傷血管，如不能確切止血或合并腸缺血、壞死應行腸部分切除術，本組3例患者行腸部分切除術。早期手術雖不能減少術后死亡率，但可減少急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、肺炎、多器官功能障礙綜合征、腹間隔綜合征、腎衰竭、和性腸梗阻的發(fā)生幾率[5]。如無腹膜炎體征、腸鳴音持續(xù)存在的患者可先行保守治療，本組1例系膜血腫型患者經(jīng)保守治療，1 w后血腫明顯縮小，見圖3、圖4，治愈出院。

參考文獻：

[1]黎沾良，盛志勇.腹部損傷.見：吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學[M].6版（中冊）.北京：人民衛(wèi)生出社，2000：946-970.

[2]Watts DD， Fakhry SM， EAST Multi-Institutional Hollow Viscus injury Research Group. Incidence ofhollow viscus injury in bluntrauma：ananalysis from 275，557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial.J Trauma 2003；54（2）：289-294

[3]Menegaux F， Tresallet C， Gosgnach M， et al. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma：A prospective study.Am J Emerg Med.2006；24（1）：19-24

[4]Chirdan LB， Uba AF， Chirdan OO. Gastrointestinal injuries following blunt abdominal trauma in children.Niger J Clin Pract.2008；11（3）：250-253

[5]Elton C， Riaz AA， Younq N. et al. Accuracy of computed tomography in the detection of blunt bowel and mesenteric injuries.Br J Surg.2005；92（8）：1024-1028.

編輯/肖慧