摘要：目的 探討在股骨頭缺血壞死癥的治療中采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所取得的臨床療效。方法 隨機(jī)選取2009年2月～2012年9月我院收治的診斷為股骨頭缺血壞死的患者60例，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)全部患者進(jìn)行治療，并使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)及X線檢查對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 患者的髖功能術(shù)后改善明顯，患肢形狀和長(zhǎng)度明顯恢復(fù)，且術(shù)后未發(fā)生感染、下肢神經(jīng)損傷及假體移位等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練，患者均可獨(dú)立行走，生活自理能力基本正常。結(jié)論 采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)您能夠有效的改善股骨頭缺血壞死癥患者的髖功能，臨床效果明顯，并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：股骨頭缺血壞死；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖功能

股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病，是一種對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的疾病，主要是由于患者股骨頭的血流受到阻斷而引起的一種疾病，又被稱為股骨頭無菌性壞死[1]。股骨頭缺血壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。作為一種進(jìn)展性疾病，如不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)或正確干預(yù)，大部分股骨頭缺血壞死癥患者會(huì)在出現(xiàn)股骨頭塌陷，在塌陷后的2～4年會(huì)逐漸發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎，造成關(guān)節(jié)殘廢，給患者的正常生活造成極大影響。目前很多患者喜歡口服藥物治療股骨頭壞死，這種治療方法具有價(jià)格低、治療便捷等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在著明顯的缺點(diǎn)，如：①治療起效慢。壞死是由股骨頭附近血運(yùn)不暢引起，而口服藥物需通過腸道或肝腎代謝進(jìn)入血管，由血液循環(huán)輸送到患處，由于血運(yùn)阻礙，通常需要極長(zhǎng)時(shí)間才能真正到達(dá)病灶部位。②如大量口服止痛類或激素類藥物，雖然解決暫時(shí)的痛苦，但極易使病情雪上加霜，導(dǎo)致病情惡化。經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)于晚期股骨頭壞死，采用人工關(guān)兇置換術(shù)會(huì)有較好的效果。這種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以糾正患者下肢不等長(zhǎng)，改善關(guān)節(jié)功能，降低疼痛，以及提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等。本次研究通過對(duì)60例晚期股骨頭缺血壞死患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)療效進(jìn)行觀察分析，旨在為臨床研究提供可靠的證據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009年2月～2012年9月我院收治的診斷為股骨頭缺血壞死的患者60例，41例男性（48髖），19例女性（21髖），年齡32～67歲，平均年齡為51.2歲，體重52～72kg，平均體重為（61.5±3.2）kg，其中有24（35髖）例患者存在激素使用史，25（26髖）例患者存在長(zhǎng)期飲酒史，5（8髖）例患者未發(fā)現(xiàn)有明顯創(chuàng)傷或病史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行雙髖前后位MRI及X線片檢查，采用Ficat法對(duì)病情進(jìn)行分期：7髖Ⅰ期，52髖Ⅱa期，10髖Ⅱb期。8例患者合并有高血壓，7例患者合并心血管系統(tǒng)疾病，4例患者合并糖尿病，5例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病。術(shù)前采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者髖功能進(jìn)行評(píng)估，平均評(píng)分為（28.1±3.2）分。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)患者合并癥進(jìn)行針對(duì)治療，在合并癥得到控制后對(duì)患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前采用X線檢查以確診股骨頭塌陷情況，并使用模板對(duì)患肢的解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量以確定假體的尺寸。

對(duì)患者行全身麻醉，取側(cè)臥位，患側(cè)朝上。使用外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，延長(zhǎng)7cm至遠(yuǎn)側(cè)和上后側(cè)進(jìn)行切入。切開患處的皮膚、皮下筋膜及開闊筋膜，對(duì)臀大肌纖維行鈍性分離，然后使用自動(dòng)牽開器牽引臀大肌使大轉(zhuǎn)子部和臀中肌暴露。之后采用電刀將臀大肌股骨腱止點(diǎn)切斷并松解，輕度內(nèi)旋股骨后，使用電刀沿股骨將外旋肌群、梨狀肌止點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊切除，然后繼續(xù)松解髖臼上方及股骨上端附著軟組織，并適度輕旋股骨，便于股骨頭脫出髖臼。松解關(guān)節(jié)囊，使其完全暴露，距小轉(zhuǎn)子上1.5cm處截骨。使用髖臼銼對(duì)髖臼進(jìn)行磨削，首先使用最小號(hào)的髖臼銼，從內(nèi)側(cè)開始磨削但是避免穿透內(nèi)壁。磨削過程中要對(duì)深度進(jìn)行反復(fù)檢查以防內(nèi)壁被破壞，在此前提下，將軟骨面全部磨掉，建議多磨深幾毫米以增加髖臼假體的外側(cè)覆蓋程度。磨削髖臼直至軟骨下骨出現(xiàn)均勻滲血。隨后使用最小號(hào)的髓腔銼開始擴(kuò)髓直至髓腔內(nèi)壁達(dá)到皮質(zhì)。之后進(jìn)行假體植入，植入過程中需要注意將假體周圍的骨贅和多余覆蓋去除，在假體安裝前首先使用試模進(jìn)行復(fù)位檢查，假體試模取前傾20°±5°，外傾40°±5°的方向進(jìn)行植入。在確保假體的包容性、穩(wěn)定性和髖臼的位置及角度滿意后取出試模，用生理鹽水稀釋碘伏對(duì)髖臼及髓腔進(jìn)行沖洗，然后根據(jù)試模的尺寸植入相應(yīng)的非骨水泥假體。注意將假體柄完整植入髓腔，并使用螺釘2枚進(jìn)行輔助固定。假體植入并固定完成后，對(duì)患肢的長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度進(jìn)行檢查，然后逐層對(duì)切口進(jìn)行縫合，并對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清洗，放置引流管并進(jìn)行切口的逐層關(guān)閉。

術(shù)后保持患者外展中立位，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°，術(shù)后48h進(jìn)行6～8d的低分子肝素鈣抗凝皮下注射，以避免形成肢體深靜脈血栓，并進(jìn)行1w左右的抗生素治療以預(yù)防感染。術(shù)后2～3d將引流管拔除，術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)主要以外展肌訓(xùn)練，避免患肢進(jìn)行任何負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)使用扶拐進(jìn)行部分負(fù)重輔助行走，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行完全患肢負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月對(duì)患肢進(jìn)行X線檢查，采用Harris評(píng)分對(duì)髖功能進(jìn)行評(píng)定，主要包括患肢功能、下肢畸形情況、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛4個(gè)方面。優(yōu)：大于90分；良：80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)治療前后的臨床綜合評(píng)分采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05認(rèn)為差異具有顯著性、

2 結(jié)果

患者術(shù)前Harris評(píng)分分布為15.2～44.1分，平均為（28.1±3.2）分，60例全為差。術(shù)后評(píng)分為78.9～96.2分，平均為（84.2±3.7）分，其中52例優(yōu)，5例良，3例一般。術(shù)后患者評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，差異具有顯著性（P<0.05）?；颊叩捏y功能術(shù)后改善明顯，患肢形狀和長(zhǎng)度明顯恢復(fù)，且術(shù)后未發(fā)生感染、下肢神經(jīng)損傷及假體移位等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練，患者均可獨(dú)立行走，生活自理能力基本正常。

3 討論

股骨頭缺血壞死主要是因?yàn)楣晒穷^的血流受到阻斷而引起的一種骨質(zhì)疾病，通常會(huì)引起全身性疾病。多年的臨床研究表明，造成股骨頭缺血壞死的原因很多，比如外力損傷、濫用激素、骨髓異常增生、骨質(zhì)疏松及過量飲酒等多種因素[2]。臨床病理研究顯示，一旦患者股骨頭出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，如果不及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)，對(duì)新骨再生和骨頭的吸收排泄功能進(jìn)行改善[4]，在不久之后就會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷，進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，最后必須進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效改善患者髖功能，幫助恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，對(duì)于要求較大運(yùn)動(dòng)量或年輕患者，使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效的幫助患者早期康復(fù)，及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3]。

本次研究中，對(duì)60例股骨頭缺血壞死患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，采用Harris評(píng)分對(duì)患者髖功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后髖功能較術(shù)前均有明顯改善。同時(shí)使用X線片對(duì)患肢進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示患肢長(zhǎng)度、形狀均取得良好恢復(fù)，有效的避免 了肢體畸形、短縮的發(fā)生。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的康復(fù)過程中，最重要的是對(duì)患者進(jìn)行有效護(hù)理以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般來說，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最常見的并發(fā)癥為假體脫位和深靜脈栓塞[5]。其中，深靜脈栓塞主要是由于術(shù)中對(duì)患者血管造成損傷，同時(shí)由于患者長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致血流緩慢，造成組織代謝產(chǎn)物的大量蓄積，從而對(duì)血管內(nèi)皮組織造成破壞，形成栓塞。本次研究中，在術(shù)后48h進(jìn)行6～8d的低分子肝素鈣抗凝皮下注射，取得了顯著的療效，患者術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈栓塞。假體脫位也是一種常見的術(shù)后不良反應(yīng)，研究顯示，造成假體脫位的主要原因是術(shù)中操作不當(dāng)，如假體安裝角度不當(dāng)、術(shù)中對(duì)髖臼的磨削程度不足以及假體安裝時(shí)為對(duì)周圍骨組織進(jìn)行完全覆蓋等原因。本次研究中，為避免患者術(shù)后發(fā)生假體脫位，在術(shù)后保持患者外展中立位，避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°，以增加髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織張力，平衡肌力，保持假體的穩(wěn)定。通過在手術(shù)過程中對(duì)關(guān)節(jié)及創(chuàng)口進(jìn)行有效的處理，并采取有效的預(yù)后治療，本次研究中患者術(shù)后均未發(fā)生感染等并發(fā)癥，同時(shí)假體安裝穩(wěn)定，未發(fā)生假體脫位等現(xiàn)象。

綜上所述，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)您能夠有效的改善股骨頭缺血壞死癥患者的髖功能，臨床效果明顯，并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。

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編輯/王海靜