摘要：目的 分析總結(jié)重型顱腦損傷患者的觀察及護(hù)理，探討觀察及護(hù)理的措施及方法。方法 在閱讀相關(guān)資料的同時(shí)回顧性分析總結(jié)我科2013年1～12月收住的38例重型顱腦損傷患者的觀察及護(hù)理。結(jié)果 本組有38例患者，通過嚴(yán)密的觀察病情變化及精心的護(hù)理，除8例因病情危重死亡，2例植物生存狀態(tài)，5例自動(dòng)出院外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 重型顱腦損傷是一種常見的外科急癥。病情危重，通過及時(shí)搶救治療以及科學(xué)、精心、合理的護(hù)理，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；觀察；護(hù)理

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，重型顱腦損傷疾病呈逐年上升的趨勢(shì)。多由交通事故、高空墜落、打傷、重物擊傷、突發(fā)事件以及自然災(zāi)害引起。其死亡率、致殘率頗高。臨床上以起病急、病情復(fù)雜多變、危重、死亡率高為特點(diǎn)。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)實(shí)施搶救治療及科學(xué)、合理的護(hù)理，可使患者的治愈率及生存質(zhì)量提高[1]。本文對(duì)38例患者實(shí)施科學(xué)、合理、精心、細(xì)致的護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將觀察及護(hù)理進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2013年1～12月收住重型顱腦損傷患者38例，男性25例，女性13例，年齡在14～85歲。

1.2方法

1.2.1急救護(hù)理 重型顱腦損傷的患者發(fā)病急，來勢(shì)兇猛，病情危重，變化快。嚴(yán)密細(xì)致的護(hù)理及有效的搶救措施，為搶救贏得時(shí)間，挽救患者生命，降低死亡率，起著重要作用[2]。因此，責(zé)任護(hù)士接到急診室通知后，應(yīng)做好入院患者的急救準(zhǔn)備。備好急救設(shè)備（如：氧氣、中心負(fù)壓吸引裝置、吸痰管、口咽通氣管、簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊、氣管切開包、心電監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)尿包等）及急救藥品（如：甘露醇、止血藥、升壓藥等）、床單元等。

1.2.1.1保持呼吸道通暢 做好入院評(píng)估，患者嘔吐、口腔有血液及異物時(shí)或者誤吸，應(yīng)讓患者頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清出口腔異物；有舌后墜時(shí)給口咽通氣管，保持呼吸道通暢，以防窒息及大腦缺氧，加重腦水腫的發(fā)生。必要時(shí)行氣管切開。

1.2.1.2立即建立靜脈通道 重型顱腦損傷患者多伴昏迷、煩躁不安。為了迅速給藥物治療，一般應(yīng)淺靜脈留置針開通兩條通路。一條通路遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇，一般250ml甘露醇應(yīng)在30min內(nèi)滴完，以降低顱內(nèi)壓，有效降低顱內(nèi)壓是搶救成功的關(guān)鍵，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流。其余液體速度宜慢，以免加重腦水腫[2]。另一條通路遵醫(yī)囑輸血液、升壓藥等。

1.2.1.3給患者床旁心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、留置導(dǎo)尿。

1.2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患者，需要手術(shù)治療者，應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、備血、急查血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、心電圖檢查等。術(shù)前準(zhǔn)備的快慢可直接影響到患者的成功搶救率及預(yù)后。

1.2.2病情觀察 重型顱腦損傷的患者病情變化快，發(fā)展迅速，患者常表現(xiàn)有較明顯的癥狀，早期表現(xiàn)為意識(shí)喪失，逐漸加重，會(huì)出現(xiàn)昏迷，伴有明顯的體溫、脈搏、呼吸、血壓的改變[3]。如患者出現(xiàn)\"中間清醒期\"，是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)高度關(guān)注，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生，為醫(yī)生提供制定正確診療方案的依據(jù)以及爭(zhēng)取最佳的搶救時(shí)間，是搶救成功的關(guān)鍵。

1.2.2.1意識(shí)觀察 重型顱腦損傷的患者多伴有意識(shí)障礙，意識(shí)障礙的有無及深淺度，時(shí)間的長(zhǎng)短或發(fā)展過程是分析判斷病情輕重的依據(jù)之一。如患者意識(shí)障礙的出現(xiàn)或者加深，提示病情加重，反之則減輕。判斷方法：可通過定時(shí)呼喚患者的名字，與患者做簡(jiǎn)單的交流，看是否有無反應(yīng)以及交流過程中回答問題是否切題。如無反應(yīng)，可進(jìn)一步通過刺痛患者來觀察，如輕捏患者的皮膚、壓眼眶等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，每15～30min 1次，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生做好搶救以及治療工作，并做好詳細(xì)記錄。

1.2.2.2瞳孔的觀察 瞳孔的變化是判斷病情和發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的體征之一。觀察瞳孔的大小及對(duì)光反射的敏感度，有助于進(jìn)一步判斷病情及搶救患者的生命。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，每15～30min 1次。瞳孔觀察方法：用聚光小電筒觀察其大小、形狀、對(duì)光反射敏感度。瞳孔變化往往提示動(dòng)眼神經(jīng)或者腦干損傷，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，并有意識(shí)障礙，提示有腦疝的先兆，若無意識(shí)障礙，提示動(dòng)眼神經(jīng)損傷；如雙側(cè)瞳孔多變，不等圓，對(duì)光反射遲鈍，為腦干損傷特征；如雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反射遲鈍或者消失，提示病情嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)上述變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生做好手術(shù)、搶救準(zhǔn)備工作，并做好詳細(xì)記錄。

1.2.2.3生命體征觀察 對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察可以反映大腦調(diào)節(jié)生命體征功能及顱內(nèi)壓變化。嚴(yán)重顱腦損傷后，一般應(yīng)15～30min測(cè)量1次，發(fā)現(xiàn)\"兩慢一高\(yùn)"即P<60次/min，深慢（R<14次/min），血壓升高常表示顱壓升高或腦疝初期。出現(xiàn)脈搏快而弱，血壓下降，呼吸慢甚至不規(guī)則或出現(xiàn)嘆息樣呼吸腦疝晚期[4]。若患者出現(xiàn)高熱并伴有淺昏迷，可能是體溫中樞丘腦下部受損；若體溫恢復(fù)正常后再度升高，可能是由于術(shù)后吸收熱或者并發(fā)感染（如：傷口、肺部、尿道等）引起；蛛網(wǎng)膜下腔出血也可引起體溫升高。發(fā)現(xiàn)上述異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，并做好搶救準(zhǔn)備、治療工作以及詳細(xì)記錄。

1.2.2.4腦脊液鼻、耳漏的觀察 重型顱腦損傷顱底骨折患者，會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻、耳漏，有腦脊液鼻、耳漏的患者應(yīng)臥床休息，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)以患者及家屬溝通，注意觀察其量、顏色的變化，囑咐患者及家屬嚴(yán)禁填塞、沖洗鼻、耳道，勿用力擤鼻。頭偏向耳漏側(cè)，耳下墊一無菌棉墊。外耳道可用消毒干棉球輕輕擦拭干凈，保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，以防腦脊液逆流，誘發(fā)顱內(nèi)感染。

1.2.3一般護(hù)理

1.2.3.1基礎(chǔ)護(hù)理 重型顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期臥床、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良，以及生活不能自理，易誘發(fā)壓瘡及口腔炎。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，每天用賽膚涂擦易受壓骨突出處多次，并定時(shí)更換體位，1次/2h。骨突出處軟枕保護(hù)，必要時(shí)用海綿墊、氣墊床或者壓瘡墊，保持床單元平整、清潔、干燥、無渣。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以防壓瘡的發(fā)生；用生理鹽水棉球或者漱口水清洗口腔2次/d，以防口腔炎的發(fā)生。

1.2.3.2雙眼護(hù)理 眼瞼閉合不全的患者，應(yīng)用紅霉素眼藥膏涂雙眼，3次/d，凡士林紗布遮蓋雙眼保護(hù)角膜，預(yù)防角膜潰瘍。

1.2.3.3高熱患者的護(hù)理 重型顱腦損傷患者容易出現(xiàn)中樞性高熱，高熱可使代謝率增高，加重腦缺氧和腦水腫。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法，如藥物降溫、冰袋物理降溫、溫水擦浴或酒精擦浴，效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑給安痛定、柴胡肌注，或者吲哚美辛一枚塞肛。30min后監(jiān)測(cè)體溫，觀察其效果。

1.2.3.4傷口護(hù)理 注意保持頭部傷口敷料干燥，觀察是否有滲血、滲液情況，少量滲血、滲液不必處理，滲血、滲液多時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，以防發(fā)生傷口感染。

1.2.3.5呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，防止窒息及肺炎的發(fā)生。重型顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)墜積性肺炎，呼吸道分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)給以吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速，吸痰時(shí)間不超過15s/次，每根吸痰管只能使用1次，注意無菌技術(shù)操作。給患者翻身1次/2h，并扣背，利于痰液排除，痰液多、粘稠，不易排除時(shí)，可使用體外震蕩排痰儀協(xié)助，2次/d，10min/次；必要時(shí)氣管切開，并做好氣管切開護(hù)理。對(duì)嘔吐者，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，呼吸道有誤吸時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.3.6保持大便通暢 患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)變慢，進(jìn)食粗纖維極少，易發(fā)生便秘?？勺襻t(yī)囑用開塞露塞肛，或福松、麻仁膠囊口服，必要時(shí)還可以根據(jù)醫(yī)囑灌腸。以防便秘導(dǎo)致或加重顱內(nèi)出血。

1.2.4管道護(hù)理

1.2.4.1顱內(nèi)引流管護(hù)理 重型顱腦損傷開顱術(shù)后均放置一到兩根引流管，要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動(dòng)時(shí)抓落[4]。必要時(shí)可使用約束帶（與患者家屬溝通，簽知情同意書）約束肢體。保持引流管通暢，不可受壓、扭曲。轉(zhuǎn)移患者時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，以防逆流引起顱內(nèi)感染。注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄，引流液增加或無，顏色發(fā)生改變時(shí)，有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)通知醫(yī)生，立即處理。

1.2.4.2胃管護(hù)理 重型顱腦損傷昏迷患者，一般48～72h內(nèi)放置胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液（4～6次/d，不超過200ml/次，間隔時(shí)間不少于2h）、藥物。一般胃管應(yīng)更換1次/w。硅膠胃管更換1次/月。每次鼻飼前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，以防發(fā)生意外。并抽吸胃內(nèi)容物，觀察其量、色，以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生處理。鼻飼前后應(yīng)用溫開水20～30ml/次沖洗胃管，以防營(yíng)養(yǎng)液粘附在胃管壁，細(xì)菌滋生，引起患者腹瀉。

1.2.4.3尿管護(hù)理 重型顱腦損傷留置尿管的患者，用10%潔爾陰沖洗會(huì)陰部2次/d，潔悠神噴尿道口2次/d。更換1次/2w尿管，注意觀察尿量及顏色，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑膀胱沖洗。

1.2.5心理護(hù)理 重型顱腦損傷，由于起病急，病情危重，死亡率、致殘率高，患者及家屬短時(shí)間內(nèi)很難接受。在日常護(hù)理工作中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者及家屬溝通，告知治療及護(hù)理的目的、方法及注意事項(xiàng)。耐心解答患者及家屬提出的疑問，滿足患者身心兩方面的要求，取得患者及家屬的信任、理解、支持、配合，使患者處于可接受治療和護(hù)理的最佳身心狀態(tài)，以促進(jìn)早日康復(fù)。

1.2.6肢體功能康復(fù)護(hù)理 重型顱腦損傷患者多半有不同程度的肢體功能障礙，病情穩(wěn)定后應(yīng)早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)日后的恢復(fù)及預(yù)后至關(guān)重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者和家屬溝通，協(xié)助并指導(dǎo)患者及家屬早期功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。評(píng)估患者，根據(jù)不同的功能障礙采取不同的最有效的鍛煉方法，鼓勵(lì)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極生活、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到最大的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

通過嚴(yán)密的觀察病情變化及精心的護(hù)理，本組的38例患者，除8例因病情危重死亡，2例植物生存狀態(tài)，5例自動(dòng)出院外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)。

3 討論

重型顱腦損傷是顱腦外科中最常見的一種急危癥。其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率高[5]。這就要求我們護(hù)理人員應(yīng)有較強(qiáng)的專科疾病知識(shí)，及熟練地急救技術(shù)和急救護(hù)理措施，為搶救患者的生命贏得最寶貴的時(shí)間。系統(tǒng)有效，精心細(xì)致的護(hù)理，對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，是提高搶救成功率、降低死亡率的保障。做好心理護(hù)理，康復(fù)功能訓(xùn)練可提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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編輯/哈濤