摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防。方法 回顧性分析1998年10月～2013年2月我院施行的8126例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 187例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，完成7939例，有26例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，膽管損傷7例，膽漏13例，出血7例，小腸損傷1例，皮下氣腫1例。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)、及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除；膽管損傷；膽漏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其損傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，迅速在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院普及開(kāi)展，成為膽囊炎、膽囊結(jié)石患者手術(shù)的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但其并發(fā)癥是LC術(shù)者不得不面臨的問(wèn)題。1998年10月～2013年2月我院共施行8126例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)體會(huì)如下[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院1998年10月～2013年2月收治的LC病例8126例，年齡9～84歲，男性2356例，女性5770例。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎6570例，膽囊息肉樣病變549例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎932例，非結(jié)石性膽囊炎75例。本組所有患者術(shù)前均行超聲檢查，排除膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2方法 患者取頭高足低位，氣管插管全麻，采用三孔或四孔法進(jìn)腹，臍孔置入腹腔鏡觀察腹腔，直視下錐入第二，第三或第四孔，分離膽囊與周?chē)M織粘連，解剖膽囊三角，顯露并明確膽囊管、肝總管、膽總管及與膽囊壺腹之間的關(guān)系，夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血，炎癥較重、滲出較多者放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組8126例中因膽囊急性炎癥、mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎等致膽囊三角解剖困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹187例。完成LC術(shù)7939例，發(fā)生并發(fā)癥26例，占完成LC病例的0.33%。其中膽管損傷7例，4例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即開(kāi)腹探查，2例為肝總管裂傷予縫合修補(bǔ)并置T管支撐引流，2例為膽總管橫斷，行端端吻合T管支撐引流；2例于術(shù)后出現(xiàn)腹痛，黃疸，分別于術(shù)后第4、第7d開(kāi)腹探查證實(shí)為膽總管橫斷，行端端吻合，T管支撐引流；另有1例術(shù)后出現(xiàn)腹部隱痛悶脹，低熱，肛門(mén)排氣排便不暢，保守治療好轉(zhuǎn)出院，3w后在外院因腹痛包裹性膽汁積液開(kāi)腹探查，發(fā)現(xiàn)肝總管橫斷，引流3個(gè)月后行膽管空腸Roux-en-y吻合，術(shù)后恢復(fù)順利。膽漏13例，3例為膽管損傷開(kāi)腹膽道重建，余10例為迷走膽管、膽囊管殘端漏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管引出膽汁樣液體，保持引流通暢，無(wú)腹膜炎體征，亦無(wú)發(fā)熱，3～8d后引流管無(wú)液體引出，行B超檢查無(wú)盆腹腔積液，拔引流管出院。腹腔內(nèi)出血2例，均為L(zhǎng)C術(shù)后血壓下降、脈搏快、出現(xiàn)休克表現(xiàn)，開(kāi)腹探查，1例為膽囊動(dòng)脈后支出血，1例橫結(jié)腸系膜血管破裂出血，均行縫扎止血；術(shù)后臍部戳孔出血5例，壓迫或局麻下重新縫合切口?；啬c損傷1例，為做臍部切口時(shí)尖刀刺傷，稍擴(kuò)大切口修補(bǔ)后完成LC，術(shù)后恢復(fù)順利。廣泛皮下氣腫1例，予吸氧，補(bǔ)液支持治療順利恢復(fù)出院。全組患者治愈出院，無(wú)死亡病例。

3 討論

LC目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，但其并發(fā)癥遠(yuǎn)高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率約為0.19%～1.09%，其中膽管損傷和出血是主要并發(fā)癥[1]。我們LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.33%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

膽漏和膽管損傷 LC術(shù)后發(fā)生膽漏是醫(yī)源性膽管損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。膽管損傷主要是肝總管或膽總管損傷，其次為副肝管損傷，迷走膽管、膽囊管殘端漏。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊床有膽汁滲漏，多為迷走膽管損傷，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，小紗條輕輕擦拭，多能發(fā)現(xiàn)漏膽的迷走膽管，此時(shí)可電凝或施夾夾閉，如不易處理，可放置腹腔引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察膽汁引流量的變化，迷走膽管損傷后漏膽的引流量一般不大，且逐日減少，2～3d可自行閉合。膽囊急性炎癥期的患者行LC術(shù)，會(huì)遇到膽囊壺腹膽囊管炎癥，壞疽，組織脆弱，膽囊管殘端夾閉不全或不可靠，甚至完全無(wú)法夾閉，也無(wú)法縫扎，將會(huì)發(fā)生膽囊管殘端膽漏，漏膽量與漏口大小及周?chē)M織粘連、膽總管下端通暢度有關(guān)，此時(shí)可牽拉附近網(wǎng)膜覆蓋膽囊殘端，肝下妥善放置引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況及腹部情況，多數(shù)患者經(jīng)數(shù)天引流可逐漸閉合，如膽漏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、引流量大，則行ERCP檢查并行ENBD引流。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角膽漏，經(jīng)觀察排除了膽囊管殘端漏，此時(shí)已并發(fā)肝總管，膽總管或副肝管的損傷，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查。

LC術(shù)常遇到的出血情況：①膽囊動(dòng)脈出血。膽囊動(dòng)脈起源及走行常有變異，膽囊動(dòng)脈多來(lái)自肝右動(dòng)脈，少數(shù)起自肝左動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈或肝十二指腸動(dòng)脈。劉學(xué)停等[2]報(bào)道膽囊動(dòng)脈走行于膽囊管內(nèi)側(cè)占83.0%，膽囊管前側(cè)占8.0%，膽囊管外側(cè)占7.8%，膽囊管后側(cè)占1.2%。在解剖膽囊三角時(shí)，注意前哨淋巴結(jié)的判斷，切開(kāi)漿膜要薄，要透，不可厚實(shí)切開(kāi)，否則血管走行表淺者易受損出血，這時(shí)可能是膽囊動(dòng)脈主干破損或其屬支破損或斷裂，膽囊動(dòng)脈在膽囊管后方伴行時(shí)，未將膽囊動(dòng)脈單獨(dú)處理，未夾閉或夾閉不全，有時(shí)在剪斷膽囊管的時(shí)候用剪不當(dāng)，粗心大意，會(huì)將走行于其后的膽囊動(dòng)脈或分支剪破甚至剪斷導(dǎo)致出血，此時(shí)術(shù)者切記不可驚慌，自亂陣腳，左手持分離鉗，右手持吸引管，如暴露不佳可讓助手幫助暴露，吸出積血，看準(zhǔn)出血血管，左手分離鉗準(zhǔn)確夾起出血血管輕提，右手施夾夾閉；②膽囊床出血。肝硬化患者術(shù)中易出現(xiàn)膽囊床廣泛性出血；剝離膽囊時(shí)牽拉力量過(guò)大撕裂膽囊床；肝床剝離過(guò)深傷及深部血管或肝實(shí)質(zhì)也可導(dǎo)致出血；③腹壁戳孔出血，少見(jiàn)。Trocar穿刺可引起皮下組織、肌肉組織、腹膜外組織出血；取標(biāo)本時(shí)，強(qiáng)行擴(kuò)張戳孔，撕裂肌肉或傷及腹壁血管亦可致出血。我們?nèi)∧懩視r(shí)遇到3例患者擴(kuò)張戳孔發(fā)生迅猛出血，立馬放氣，逐層縫合組織，充氣觀察，出血停止，清除積血估計(jì)超過(guò)300ml；本組LC術(shù)后5例出現(xiàn)臍部戳孔處滲血，2例紗布?jí)K壓迫后止血，3例再次縫合切口止血，究其原因①臍部不易壓迫，②縫合不當(dāng)，恰當(dāng)縫合是可以避免此類(lèi)出血的。

與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，LC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中膽管損傷發(fā)生率增加了2～4倍。發(fā)生并發(fā)癥的主要原因有：①LC手術(shù)開(kāi)展初期，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，熟練度不夠，對(duì)LC的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥預(yù)后的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，電外科知識(shí)不足，盲目自信、操作粗暴、不夠耐心細(xì)致，遇到異常情況缺乏冷靜的判斷能力。我們并發(fā)膽管損傷的7例均是在開(kāi)展LC初5年內(nèi)發(fā)生，與我們警惕性不高，經(jīng)驗(yàn)不足，操作不夠熟練相關(guān)；②反復(fù)慢性炎癥，膽囊萎縮纖維化，慢性膽囊炎急性發(fā)作，特別是結(jié)石嵌頓時(shí)，Mirizzi綜合征，可致膽囊失去正常的解剖形態(tài)，與周?chē)尺B致密，形成冰凍三角，致使膽囊界限不清，分離困難，常導(dǎo)致誤傷；③肝外膽管及膽囊動(dòng)脈的各種解剖變異。

減少LC的并發(fā)癥，我們的體會(huì)是：①開(kāi)展LC的手術(shù)醫(yī)生應(yīng)接受?chē)?yán)格的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，熟悉二維圖像下操作、熟悉腹腔鏡器械的使用。LC手術(shù)要由易至難、循序漸進(jìn)，不能盲目追求難度，貪大求快，隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的提高，再逐漸放寬手術(shù)指征；②思想上高度重視，時(shí)刻牢記膽囊手術(shù)是一個(gè)充滿潛在風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，具有\(zhòng)"危險(xiǎn)的解剖、危險(xiǎn)的疾病、危險(xiǎn)的手術(shù)\"特點(diǎn)，任何輕視膽囊切除的思想都可能導(dǎo)致膽管損傷[3]；③在膽囊三角的解剖中，我們盡可能顯露\"三管一壺腹\"的結(jié)構(gòu)，膽囊三角的解剖盡量用冷分離和鈍性分離，靠近膽囊壁分離，采用\"寧傷膽，勿傷管\"的原則；④LC手術(shù)操作要輕柔，仔細(xì)要解剖，層次要清楚，術(shù)野要干凈，不能暴力牽引、撕扯膽囊，盲目上夾；⑤對(duì)于膽囊反復(fù)炎癥，或膽囊萎縮，膽囊床解剖層次不清，膽囊深陷時(shí)不必強(qiáng)求完整切除膽囊，可行膽囊部分切除術(shù)；⑥要有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的思想，不把中轉(zhuǎn)開(kāi)腹當(dāng)成腹腔鏡手術(shù)的失敗。LC術(shù)中，遇到膽囊三角粘連致密，特別是\"冰凍樣\"或\"胼胝體樣\"粘連者，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

總之，嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師訓(xùn)練、正確地把握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范的LC操作技術(shù)、術(shù)中正確辨認(rèn)\"三管一壺腹\"以及及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等均可有效預(yù)防和減少LC并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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