摘要：目的 探討膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)在治療膽管結(jié)石病例的可行性、安全性。方法 自 2008 年 1 月～ 2013 年 1 月共收集 12 例膽管結(jié)石患者 （術(shù)中11 例， 術(shù)后殘余膽道結(jié)石 1例），經(jīng)術(shù)中膽總管切口或術(shù)后 T 管竇道膽道鏡取石，當(dāng)結(jié)石無法取出時(shí)，采用碎石后再用取石網(wǎng)取出。結(jié)果 12 例經(jīng)膽道鏡下鈥激光碎石結(jié)石全部取凈，碎石時(shí)間 2～5min，碎石次數(shù) 1～4 次。碎石過程中無膽道并發(fā)癥。所有病例隨訪 6～36 個(gè)月，平均 12 個(gè)月，無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論 對于膽管難取性結(jié)石，膽道鏡聯(lián)合鈥激光是基層醫(yī)院一種安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞：膽管結(jié)石；鈥激光；纖維膽道鏡

中圖分類號：R657 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

膽道結(jié)石及術(shù)后結(jié)石殘留一直是外科醫(yī)生的難題之一。 隨著纖維膽道鏡設(shè)備的出現(xiàn)及使用技術(shù)的提高，大部分不伴有膽道狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石可以經(jīng)膽道鏡成功取石，從而避免了不必要的再次手術(shù)。然而當(dāng)結(jié)石直徑>1.5cm以及嵌頓的膽管結(jié)石，由于無取石空間，采取膽道鏡下取石網(wǎng)取石難以成功，多須應(yīng)用碎石治療。 我院普外科2008年1月～2013年1月應(yīng)用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，術(shù)中難取性膽道結(jié)石11 例及術(shù)后膽道殘余結(jié)石 1 例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組 12 例，男5例，女7例，年齡25～72歲，平均 54 歲。術(shù)中11 例，術(shù)后殘余膽道結(jié)石1例。12 例膽道結(jié)石，且無其他伴發(fā)癥。術(shù)前均相關(guān)檢查，同時(shí)術(shù)中證實(shí)：單發(fā)4例，多發(fā)8例。結(jié)石直徑 1.0～2.8cm，平均1.7cm。膽總管結(jié)石4例，左肝管結(jié)石合并膽總管結(jié)石5例，右肝管合并膽總管結(jié)石1例，左肝管結(jié)石1例。

1.2方法

1.2.1設(shè)備及器械 Olympus P60型纖維膽道鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng)；激光器HLM-1-30A型：合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司，波長 2.1μm，額定輸入功率：≤5.5KVA，最大功率：30W，脈沖寬度 0.25 μs，光導(dǎo)纖維直徑300μm；庫克取石網(wǎng)籃。

1.2.2手術(shù)方法 患者仰臥位，全麻，行經(jīng)腹直肌切口或從原手術(shù)切口進(jìn)入腹腔，切除膽囊后（如第一次膽管手術(shù)已切除的無此步驟）打開膽總管前壁，置入膽道鏡；如術(shù)后殘余結(jié)石（經(jīng)T管造影明確）者待術(shù)后6w拔除T管，經(jīng)竇道膽道鏡取石。首先探查膽管結(jié)石石分布情況，明確結(jié)石的部位、大小、數(shù)量。通過常規(guī)方法難以取出時(shí)即為難取性結(jié)石，必須聯(lián)合鈥激光碎石。膽道鏡找到結(jié)石，將激光器光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡器械孔置入膽管，光纖頭超出膽道鏡 0.5～0.8cm太長易傷及膽管且置入困難。光纖頭對準(zhǔn)結(jié)石中心，點(diǎn)射4～6 次， 原結(jié)石即碎裂成小結(jié)石，用取石網(wǎng)籃取出。操作過程中持續(xù)輸送生理鹽水，以保持視野清晰。取石結(jié)束后置 T 管引流6w后行T管造影了解有無膽道結(jié)石，無結(jié)石殘留即可用油紗填塞傷口，1～2 d 拔除即可；如有結(jié)石用膽道鏡通過T管竇道進(jìn)入膽管內(nèi)進(jìn)行碎石及取石，一次碎石或取石未成功可放入16-18號尿管支撐竇道，1～2w后再次取石。

1.3結(jié)果 12例經(jīng)膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石膽道結(jié)石全部取凈，碎石時(shí)間 2～6 min，中位時(shí)間 4 min，治療時(shí)間 30～220 min，平均 120min。8例1次碎石治療成功，3例碎石2次，碎石3次 1 例。 碎石過程中無膽管壁灼傷、出血及膽管穿孔。所有病例隨訪 6～36個(gè)月，平均 12 個(gè)月，有1例患者出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱，診斷膽道感染，經(jīng)抗感染治療4d后癥狀消失，其余11例無不適癥狀，所有病例在隨訪期間無特殊。

2討論

膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大的變化。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達(dá)10%，膽石病的收治率約占普通外科住院患者的11.5%，女性與男性比例約2.57：1，膽管結(jié)石比例下降。

我國膽管結(jié)石合并膽管狹窄的發(fā)生率高據(jù)全國調(diào)查資料平均為 24.28%，高者達(dá)41.96%[1]。外科治療肝膽管結(jié)石的基本要求：\"取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、去除病灶、通暢引流\"。膽道鏡是\"取凈結(jié)石\"最有效的主要手段， 但必需在外科手術(shù)\"解除狹窄、去除病灶、膽流通暢\"的基礎(chǔ)上才能取得預(yù)期效果。因此應(yīng)根據(jù)結(jié)石所在部位選擇不同的手術(shù)方式， 同時(shí)配合術(shù)中，術(shù)后膽道鏡取石[2]。然而遇到膽道巨大結(jié)石或嵌頓結(jié)石采取單純膽鏡下取石網(wǎng)取石往往難以成功，需首先進(jìn)行碎石治療。目前在縣級醫(yī)院內(nèi)一般泌尿外科都有鈥激光碎石機(jī)。膽道鏡可以聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石。為膽道殘石及難治性結(jié)石治療提供了一種新的選擇。

鈥激光碎石有以下特點(diǎn)[3]：①穿透深度淺：確保在碎石過程中不發(fā)生空腔臟器穿孔。②可在短的瞬間粉碎各種成分的結(jié)石。③可通過內(nèi)窺鏡操作腔道直抵結(jié)石部位。④具有切割、汽化及電凝等功能等。本組12例患者中，鈥激光均達(dá)到了很好的碎石效果，碎石成功率為 100%。術(shù)后近期均未發(fā)生膽管相關(guān)并發(fā)癥。 彩超隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，表明鈥激光用于膽管結(jié)石的治療能夠滿足安全性的要求。纖維膽道鏡下鈥激光治療膽管膽管結(jié)石，除了一般的膽道鏡取石損傷技巧[4]外，還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①首先了解殘石的情況，并根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)整；②激光發(fā)射時(shí)應(yīng)避免接觸膽管壁，避免損傷膽管；③為避免對膽鏡的損傷，激光光纖頭需超出膽道鏡1～1.5cm以上。

我們體會是對于肝內(nèi)、外膽管難取性結(jié)石，膽道鏡聯(lián)合鈥激光是基層醫(yī)院一種安全、安全、有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃志強(qiáng)，顧倬云，張曉衛(wèi)，等.我國肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的現(xiàn)況[J].中華外科雜志，1988，26：513-522.

[2]李立春，朱紅，李越華，等.纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療中的價(jià)值[J].消化外科，2003，2（1）：48-50.

[3]李向紅，龔家明，楊志明.鈥激光聯(lián)合膽道鏡在治療難取性膽道殘余結(jié)石中的價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué)，2007，35（6）：648-649.

[4]梁趄群，唐力.經(jīng) T 管竇道纖維膽道鏡取石 106 例體會[J]. 肝膽外科雜志，2002，10（4）：283-284.編輯/申磊