摘要：腹腔鏡手術在目前已經(jīng)得到了極大的進步，在腎腫瘤中手術中也有廣泛運用，隨著該技術的研究進展，可能會代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術，成為腎腫瘤手術治療的金標準[1]，因此可以認為腹腔鏡手術治療腎腫瘤具有廣闊而美好的前景。

關鍵詞：腹腔鏡手術；腎腫瘤；應用進展

腹腔鏡手術在近年發(fā)展相當快速，隨著該技術在臨床的運用越來越廣泛，逐漸也被引入了腫瘤手術領域，并且受到了醫(yī)生以及患者的青睞。腹腔鏡手術在腎腫瘤患者的治療中沿溪了其一貫的創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢，相較于傳統(tǒng)開放性手術具有一定的優(yōu)越性[2]。而腹腔鏡手術治療腎腫瘤的方法較多，對其應用進展進行總結有助于術式的選擇[3]。本文對腹腔鏡腎部分切除術、腹腔鏡腎臟根治術、手助腹腔鏡手術等手術方法的應用進展進行探討，先綜述如下。

1腹腔鏡根治性腎臟切除術（LRN）

LRN臨床適應證較為明確，一般將其運用于腎臟腫瘤直徑<10 cm，并且沒有腎靜脈入侵以及淋巴結轉移的患者，其中仍然包括大體積的良性腫瘤以及腎被膜以內(nèi)的惡性腫瘤[4]。LRN手術具有兩種常用途徑。經(jīng)腹腔途徑暴露良好，并且操作相對較為簡單，方便建立手術腔隙。手術過程中安全性較高[5]。并且該手術途徑在進行腎臟分離時，具有固定的臨近臟器解剖位置，視野非常清晰[6]。但其缺點也與其優(yōu)點相互并存。有文獻表明該手術途徑會在一定程度上對腹腔臟器進行干擾，導致胃腸功能恢復時間延長。并且該手術途徑有腸麻痹、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生報道[7]。而經(jīng)后腹腔途徑對腹腔臟器的干擾相對于經(jīng)腹途徑更小，有利于腸胃功能恢復。但其缺點為操作難度相對較大，并且解剖標志缺乏，對醫(yī)生的技術要求較高[8]。

LRN的手術關鍵所在為在進行腎臟游離前應對腎臟動、靜脈進行結扎，防止血行擴散，并且手術過程中應盡量對腫瘤細胞的局部種植進行避免，降低術后復發(fā)風險[9]。該手術必須遵循腎根治切除術的手術原則，對整塊腎臟進行切除，并處理腎蒂，處理腎蒂推薦分別處理動靜脈，操作較為容易。

LRN也可采用腹膜后入路，關鍵在于對腹膜后間隙進行充分建立，而腹膜后間隙十分有限，且細小血管以及脂肪等充斥，需要人工擴張，手術時無明確解剖標記，臨床操作難度較高，為危險性相對較大的一種入路方式，因此不推薦選用[10]。在研究中表明[11]，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術對患者的呼吸功能可產(chǎn)生影響，因此高齡患者以及呼吸功能損害患者慎用，如需使用，應對手術時間進行嚴格控制。

2腹腔鏡下部分腎臟切除術（LNSS）

腹腔鏡下部分腎臟切除術的開展依賴于檢查手段的研究進展，近年CT以及超聲等檢查手段的廣泛采用，小腎癌的及時診斷并不困難，因此對腎單位進行部分保留的切除術得以發(fā)揮作用。根據(jù)文獻報道[12]，對于孤立單腎腎癌或雙腎癌以及單腎癌合并另一側腎臟功能重度損傷的患者，LNSS可對患者無瘤生存率進行良好保障，同時對殘存的腎功能進行了最大限度的保留。在相關文獻報道中[13-15]，該手術對于直接4 cm以下的腎癌均具有較高的可行性，無瘤生存率可得到一定的保證。

該手術的手術途徑與LRN相同，分為經(jīng)腹腔以及腹膜后兩種途徑，手術途徑的選擇與腫瘤大小以及位置、侵入深度等指標有關，同時也需要考慮到患者既往的腹部手術史[16]。對于腫瘤位于腎臟腹側的患者，采用腹腔入路為宜，而背側則宜采用經(jīng)后腹膜入路，具體手術途徑選擇需根據(jù)施術者習慣以及技術水平?jīng)Q定[17]。

該手術關鍵點在于書中出血的控制，分為腎蒂阻斷與不阻斷2種方法，腎蒂阻斷的優(yōu)勢在于術中視野清晰，對腫瘤切除較為完整，并發(fā)癥發(fā)生少，但也存在腎降溫困難，要求短時間內(nèi)進行手術[18-20]。而目前隨著該技術的發(fā)展，不阻斷腎蒂進行術中出血控制也具有較高的可行性，通過逐步的切除以及止血達到目的，對手術時間的要求并不苛刻。缺點便是切除腫瘤時，因出血造成的視野模糊。

3手助腹腔鏡手術

在腹腔鏡手術普通設備中增加保持氣腹的袖套設備，可使醫(yī)師進行手術時通過單一小切口、袖套設備將一只手進入腹腔內(nèi)，進行手術配合。該手術方式較為新穎，1997年為該手術的首例報道。該手術方式可運用于LRN、LNSS中，為這些腹腔鏡手術提供新的手術概念，使腹腔內(nèi)復雜手術成為了可能[21]。但該方法目前仍然存在袖套漏氣和設備障礙等問題。

4腹腔鏡腎癌消融術

腎癌消融術在腹腔鏡直視下對臨近器官具有保護作用，并且可對腎主要血管進行游離，達到最佳的顯露以及消融效果，目前主要運用冷凍消融以及射頻消融兩種，冷凍消融為目前應用最為廣泛的局部消融技術，通過氮作為冷凍劑，對局部腫瘤組織進行破壞，使腫瘤細胞結冰，破壞細胞膜功能，致使細胞碎裂。再利用氦氣解凍，使微血管收縮，引起組織凝固、壞死。另一種方法為射頻消融，對此有許多文獻報道[22]，采用射頻器為腫瘤細胞組織加溫細胞被加熱至46℃持續(xù)1 h，便可引起細胞受到破壞，而溫度升高時，細胞會立即死亡，過程不可逆轉。

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編輯/張燕