對顱內(nèi)病變的準(zhǔn)確定位一直是神經(jīng)外科醫(yī)生努力追求的目標(biāo)，手術(shù)定位是顱內(nèi)病變的重點和難點，從最早的神經(jīng)癥狀、體征定位到氣腦造影，脊髓造影，以后出現(xiàn)了CT、MRI圖像的定位，這具有劃時代意義，由于CT、MRI的出現(xiàn)，出現(xiàn)了立體定向技術(shù)，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航等等，有的地方還能自制某些定位器材，如腦-CT定位貼。本文對這些常用定位方法的原理及應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 CT片定位法

CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來定位，具體步驟如下。

1.1確定CT掃描基線的位置 頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM或EM。必須利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來確定基線。先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前、后方通過眼眶、眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記。同時參考第二張、第三張層面圖，此后再查看上述基線的前、后方與骨性結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，最后確定CT掃描基線的位置。

1.2確定病灶的位置 由于CT掃描基線的位置得到確認(rèn)，再根據(jù)病灶中心在掃描的哪一層、以及距離前后方的距離，就可以較準(zhǔn)確的定位了。有時為使定位更精確，可在顱表安放標(biāo)志物，CT掃描前，剃頭，根據(jù)病灶部位，在相應(yīng)顱表安置標(biāo)志物，用一段長約15cm的心導(dǎo)管。標(biāo)志物應(yīng)安放在緊靠顱內(nèi)血腫中心相對應(yīng)的顱表，并與CT掃描的基線相垂直，膠布固定。

1.3確定血腫顱表穿刺點，根據(jù)血腫的部位，移動標(biāo)志物的部位，使穿刺點位置與靶點至顱表的距離最近。

2腦-CT定位貼定位法

腦-CT定位貼定位法是在CT片定位法在相應(yīng)顱表安置標(biāo)志物的啟發(fā)下由贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科涂勇于2004年開發(fā)出來的專利產(chǎn)品[1]。

2.1定位貼的制作 將定位扣子整齊地排放于13 cm×8 cm的長方形膠布上，小扣子沿定位貼斜線排放。

2.2手術(shù)方法 患者頭皮備皮后，將該定位貼貼于病變側(cè)頭皮上，平行第一排扣使用1.0 cm或0.5 cm層厚行CT掃描。根據(jù)病灶對應(yīng)的定位貼的定位扣位置，用記號筆在頭皮上畫出病灶的體表投影，如果僅做穿刺活檢或穿刺引流，則在記號筆標(biāo)記處穿刺操作，如果需開顱，則以病灶的頭皮投影為中心畫出合適大小的頭皮瓣，去掉定位貼后，沿頭皮標(biāo)記線切開頭皮，顱骨鉆孔，取下顱骨瓣，剪開硬腦膜，在手術(shù)野正中切開腦實質(zhì)，即可到達(dá)病灶。該定位貼已廣泛應(yīng)用于各種顱內(nèi)血腫的穿刺定位，腦膿腫的穿刺定位[2]。劉維欽[3]等作者報道使用腦-CT定位貼做微創(chuàng)腦基底節(jié)區(qū)血腫穿刺術(shù)，使手術(shù)的準(zhǔn)確率、血腫清除率、術(shù)后康復(fù)效果均明顯提高。

腦-CT定位貼制作簡單，使用方便廉價，可以自制，亦可購買商品。它不受患者頭顱外形的影響，CT掃描時無偽影，定位精確，適合在各級醫(yī)院使用。

腦-CT定位貼比較適合用于CT上表現(xiàn)為高密度或低密度，對比比較明顯的病灶，若病灶在CT上呈等密度或顯影不清，則不適合用本方法，超聲定位法和神經(jīng)導(dǎo)航則更有幫助。

3有框架立體定向法

有框架立體定向法是在頭部安裝Leksell立體定向框架和定位板，使其基線經(jīng)外耳道平行于眶耳連線。行頭顱CT或MRI掃描定位.本方法適用于顱內(nèi)病變的活檢，和小的，部位深的病變、腦出血以及顱內(nèi)異物定向摘除等等[4-5]。

4神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位法

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)、立體定向及顯微外科技術(shù)與高性能計算機(jī)結(jié)合起來的智能化的無框架立體定向系統(tǒng)。臨床使用步驟如下。

4.1安裝標(biāo)記點 手術(shù)前1 d，患者備皮后在擬定手術(shù)區(qū)周圍的皮膚上粘貼4～8個直徑15 mm如面圈餅狀標(biāo)記點，常用6個標(biāo)記點。

4.2圖像掃描 患者仰臥后，以1 mm層厚螺旋CT或MR連續(xù)掃描，范圍包括整個頭面部。

4.3圖像傳輸 圖像資料以數(shù)字形式傳輸?shù)绞中g(shù)室內(nèi)的計算機(jī)工作站，傳輸完畢后即可進(jìn)行手術(shù)計劃。

4.4手術(shù)計劃 根據(jù)CT或MR數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，在病變中心或四周選擇合適靶點，根據(jù)病變部位與顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的相對位置選擇入顱點及路徑。

4.5手術(shù)步驟 患者全麻后，用Mayfield頭架固定，用觀察棒及手術(shù)顯微鏡中紅外線在固定面上的聚焦點進(jìn)行配準(zhǔn)，工作站即可識別并記錄下患者頭部及手術(shù)顯微鏡的相對空間位置。手術(shù)中可隨時以觀察棒或紅外線指示確定手術(shù)野操作點與病變的相對關(guān)系，并以術(shù)前設(shè)計的手術(shù)路徑精確地找到深部的病灶。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)把患者術(shù)前影像學(xué)資料與術(shù)中患者頭部的具體空間位置通過計算機(jī)處理，能準(zhǔn)確實時地顯示手術(shù)操作區(qū)與顱內(nèi)病灶的空間相對位置及其鄰近重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，不僅能快速準(zhǔn)確地到達(dá)病變部位，而且可客觀實時地判斷病灶切除的程度，以達(dá)到腫瘤病灶的等體積切除。但目前其昂貴的費(fèi)用及復(fù)雜的操作程序制約著導(dǎo)航系統(tǒng)在神經(jīng)外科的廣泛應(yīng)用[6]。

5術(shù)中超聲定位法

術(shù)中超聲定位法：其方法為對患者常規(guī)開顱，去骨瓣后，在術(shù)中專用探頭表面涂耦合劑，并外套無菌塑料套，先經(jīng)硬膜外探測，隨后直接在腦組織表面掃查。病灶切除后，殘腔灌注生理鹽水，用術(shù)中超聲了解病變切除程度[7]。

術(shù)中超聲不僅可有效地引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程，而且能夠顯示病灶范圍，確定病灶切除程度。Erdogan等[8]通過對術(shù)中超聲在確定病灶切除程度方面和術(shù)后磁共振復(fù)查結(jié)果的比較研究認(rèn)為：術(shù)中超聲在術(shù)中確定病灶切除程度具有重要的指導(dǎo)意義。

術(shù)中超聲優(yōu)點是方便快捷.可以多次反復(fù)使用且無安全問題。而超聲的實時性反映了術(shù)中腫瘤位置、大小和周邊正常解剖結(jié)構(gòu)動態(tài)的變化，解決了神經(jīng)導(dǎo)航的缺點-腦移位。延鵬翔等[9]報道，在術(shù)中超聲實時引導(dǎo)下，經(jīng)右頂枕入路成功切除丘腦結(jié)核瘤。并認(rèn)為可以減少腦實質(zhì)切開長度從而減少腦組織的損傷。

術(shù)中超聲為術(shù)者選擇何種手術(shù)入路、何處切開皮層、判斷有無腫瘤殘余等方面提供了明確的依據(jù)。術(shù)中超聲具有明顯的實用性，適用于絕大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤、血腫、炎性病變的手術(shù)。對于深部的病灶，術(shù)中超聲依然可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并定位，且術(shù)中超聲操作簡單，無需特殊配置且投入較少，比神經(jīng)導(dǎo)航更便于推 廣[10]。

究竟用哪一種定位方法取決于醫(yī)院的條件及病變的性質(zhì)，基層醫(yī)院設(shè)備條件差，主要處理外傷性腦內(nèi)血腫及自發(fā)性腦出血，CT片定位法及腦-CT定位貼定位法就夠用，亦可以用立體定向法或者術(shù)中超聲。處理深部的，功能區(qū)的復(fù)雜病變可以用神經(jīng)導(dǎo)航或術(shù)中超聲，亦可以兩種結(jié)合使用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]涂勇，馮開明，溫小華，等.腦-CT定位貼在腦膿腫穿刺引流術(shù)的應(yīng)用體會[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（3）：127-127.

[3]劉維欽，涂勇，馮開明，等.腦-CT定位貼在微創(chuàng)基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（4）：919-920.

[4]楊春春，魏祥品，牛朝詩，等.立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)無強(qiáng)化效應(yīng)病變中的診斷價值[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）：496-498.

[5]王世清，胡友權(quán)，楊煉球，等.立體定向技術(shù)在神經(jīng)外科的推廣應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2008，10（7）：941-942.

[6]王義榮，臧國堯，孫偉軍，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下顱內(nèi)病變的微侵襲手術(shù)[J].浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2001，30（5）：228-230.

[7]何文，姜笑千，王碩，等.顱腦占位性病變的術(shù)中超聲應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2006，3（2）：80-83.

[8]Erdogan N， Tucer B， Mavili E， et al. Ultrasound guidance in intracranial tumor resection：correlation with postoperative magnetic resonance findings.Acta Radiol，2005，46（7）：743-749.

[9]延鵬翔，侯宗剛，阿里木江，等.B超引導(dǎo)下切除丘腦結(jié)核瘤一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（12）：1127-1129.

[10]程偉，牛朝詩.術(shù)中超聲神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（3）：318-321.編輯/肖慧