摘要：目的 提高顱腦損傷患者在護(hù)理的記錄質(zhì)量，以確保降低護(hù)理時(shí)記錄缺陷。方法 選取我院從2010年5月～2012年5月的顱腦損傷患者中，選擇130例為對照組，125例為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行回顧性分析，使用PDCA循環(huán)對于顱腦損傷者進(jìn)行護(hù)理記錄，控制護(hù)理記錄的質(zhì)量和總結(jié)。對缺陷等級實(shí)施分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 PDCA循環(huán)控制使用后，記錄缺陷顯著降低。結(jié)論 使用PDCA循環(huán)對護(hù)理記錄進(jìn)行控制，可有效對顱腦損傷患者的護(hù)理記錄缺陷率降低，提升護(hù)理人員的記錄水平。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；重癥護(hù)理記錄；實(shí)踐

PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)、程序化的工作模式。在重癥監(jiān)護(hù)中所做的記錄是患者在危機(jī)是做的護(hù)理記錄，其中包括患者的搶救過程，是客觀病例的范疇[1]。這份記錄是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，至關(guān)重要的證據(jù)和材料。這份護(hù)理記錄有法律責(zé)任，因此，護(hù)理人員必須要做的真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄，才能維護(hù)自身權(quán)益，減少護(hù)理記錄的錯(cuò)誤，是醫(yī)院的重要問題。我院從2010年開始對顱腦損傷患者的重癥護(hù)理記錄采取PDCA循環(huán)的護(hù)理記錄管理模式，取得效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院從2010年5月～2012年5月的顱腦損傷患者中，選擇130例為對照組，125例為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行回顧性分析。采取PDCA循環(huán)對顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理記錄，控制護(hù)理記錄的質(zhì)量和總結(jié)。兩組患者的年齡、病情程度比較，有可比性，記錄文書護(hù)理人員前后無變化。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段 對我院2012年5月的顱腦損傷患者病例檢查，對存在問題進(jìn)行分析。問題中包括：輸液記錄與實(shí)際記錄不符，應(yīng)用藥物劑量記錄錯(cuò)誤，對某些藥物用量尚無確切記錄；對出入量記錄不完善、真實(shí)，如事物含水量等；記錄未用醫(yī)學(xué)術(shù)語；對護(hù)理中的措施常有遺漏情況；病情描述無詳細(xì)記錄，或描述不確切；護(hù)士記錄不客觀；記錄格式錯(cuò)誤，常有錯(cuò)別字、涂改痕跡。而出現(xiàn)這類事件的護(hù)士工齡1年以下占67%，1～2年占25%，2年工齡以上護(hù)士占8%。以此表明，工齡較低護(hù)士書寫能力差，需加強(qiáng)培訓(xùn)。

1.2.2原因分析 無法律意識，對護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的作用無意識，對護(hù)理記錄尚無法律認(rèn)知，記錄時(shí)不認(rèn)真，不規(guī)范。由于護(hù)士對個(gè)人工作缺乏綜合性的認(rèn)知，對臨床護(hù)理記錄書寫規(guī)范未能按照預(yù)定的要求操作，導(dǎo)致記錄內(nèi)容與實(shí)際臨床病況存在很大的差異性，這些都造成后期臨床治療工作面臨著諸多的阻礙。另外，對于重癥患者護(hù)理工作缺少足夠的檢查力度，使臨床治療記錄存在著紕漏，一些常見疾病資料難以發(fā)揮出預(yù)定的記錄拍作用。

新護(hù)士無業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，理論和臨床相差較大，不能客觀對患者進(jìn)行客觀評估。為了擴(kuò)大內(nèi)部醫(yī)療體系的服務(wù)范圍，醫(yī)院定期引入一批新護(hù)士從事專業(yè)工作，這類新護(hù)士在臨床工作方面缺乏必要的專業(yè)技能，導(dǎo)致臨床護(hù)理作業(yè)失去了應(yīng)有的醫(yī)療價(jià)值，從而影響到了整個(gè)護(hù)理方案的有序執(zhí)行。例如，新護(hù)士對醫(yī)院工作思想缺乏深刻的理解，影響到了整個(gè)重癥病房護(hù)理工作的有序開展。

1.2.3整改措施 應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士的法律意識，對相關(guān)規(guī)范和條例，應(yīng)及時(shí)落實(shí)到位。建立起控制小組，對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，實(shí)施責(zé)任則。開展相關(guān)培訓(xùn)課堂，對護(hù)士的書寫質(zhì)量進(jìn)行控制。為了全面提升新表格式重癥護(hù)理記錄的書寫規(guī)范，應(yīng)嚴(yán)格按照國家對醫(yī)院工作提出的最新標(biāo)準(zhǔn)，編制一套相對完整的資料書寫體系，確保每一項(xiàng)資料都能符合醫(yī)院的作業(yè)規(guī)定。對于傳統(tǒng)重癥護(hù)理書寫存在的缺陷，要及時(shí)調(diào)整表格書寫范圍以提高資料錄入的質(zhì)量水平。本次研究中，倡導(dǎo)將PDCA循環(huán)應(yīng)用到護(hù)理記錄書寫規(guī)范里。

1.2.4執(zhí)行階段 PDCA循環(huán)關(guān)鍵就是執(zhí)行，按照方案實(shí)施，分級落實(shí)質(zhì)量監(jiān)控。一級由科室自檢，二級由護(hù)士長和護(hù)士督查，三級由護(hù)理部門檢查，重癥護(hù)理記錄作為重點(diǎn)排查內(nèi)容，每個(gè)護(hù)士都必須要嚴(yán)格遵守。對護(hù)理記錄制定評分標(biāo)準(zhǔn)，對現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題解決問題。對于選用的PDCA循環(huán)方案，臨床要堅(jiān)持全程式質(zhì)量管理體系，做好每個(gè)階段的護(hù)理質(zhì)量管理工作，保障患者臨床護(hù)理作業(yè)的規(guī)范化運(yùn)行，這是綜合提升病況的有效方式，也是臨床護(hù)理效率的基本保證。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄人SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用PDCA對其進(jìn)行質(zhì)量控制，對記錄和檢驗(yàn)實(shí)施比較。

2結(jié)果

使用PDCA對護(hù)理記錄的問題和缺陷控制后，醫(yī)院護(hù)士沒有變動(dòng)的情況下，缺陷率有明顯變化。前后對比結(jié)果，見表1。

從表1中可以明顯得知，在為采用PDCA循環(huán)之前，130例護(hù)理記錄中，輕度錯(cuò)誤有50例，占38%，而中度缺陷護(hù)理記錄23例，占總數(shù)的17.7%，而重度缺陷有6例，占4.6%的總比例。在使用PDAC循環(huán)對質(zhì)量進(jìn)行控制之后，效果極為顯著，125例重癥護(hù)理記錄中，輕度缺陷15例，占12%，而中度缺陷僅5例，占比例的4%，未出現(xiàn)重度缺陷。從以上數(shù)據(jù)中，皆可證明，PDCA循環(huán)對醫(yī)院重癥護(hù)理記錄所取得的成效[2]。

3討論

3.1 PDCA循環(huán)的應(yīng)用階段 PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)主要應(yīng)用階段：①計(jì)劃階段，要通過市場調(diào)查、用戶訪問等，摸清用戶對產(chǎn)品質(zhì)量的要求，確定質(zhì)量政策、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃等；②設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段，實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、試制、試驗(yàn)及計(jì)劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)；③檢查階段，主要是在計(jì)劃執(zhí)行過程之中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況，看是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果效果；四是處理階段，主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施。鞏固成績，把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留問題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。即鞏固措施和下一步的打算。

3.2提高護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量 PDCA循環(huán)采用科學(xué)方式解決工作問題的方法，以大環(huán)套小環(huán)的方式，相互促進(jìn)，成為一個(gè)螺旋式的上升。從本次研究中證明，將PDCA循環(huán)運(yùn)用于護(hù)理記錄的書寫中，效果極為顯著，可將原本對書寫管理實(shí)施的事后嚴(yán)控，改變成事前預(yù)防的模式，通過對問題進(jìn)行檢查、分析，從中找出源頭，并制定出整改計(jì)劃，對護(hù)士長、護(hù)理文書進(jìn)行培訓(xùn)，讓護(hù)士可對重癥記錄認(rèn)真書寫，促使全員參與到質(zhì)量控制中，可參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，解決所存問題。在此過程中，質(zhì)量控制部門及時(shí)予以指導(dǎo)，對護(hù)理記錄定期檢查，并反饋實(shí)施情況，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量和終末質(zhì)量的結(jié)合，在此過程中一旦出現(xiàn)問題，可將其歸納到PDCA之中。采用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行控制之后，可見護(hù)理記錄的缺陷程度有明顯的改觀，達(dá)到促使護(hù)理記錄質(zhì)量提高的目的[3]。

3.3有效減少醫(yī)療糾紛 顱腦損傷屬于難治療型病癥，經(jīng)過長期的治療過后，很多患者質(zhì)量效果不佳。實(shí)施顱腦損傷手術(shù)，是目前治療顱腦損傷最有效的方式。但是手術(shù)的難度較大，極易在術(shù)中出血，并出現(xiàn)較多術(shù)后并發(fā)癥，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件。在采用PDCA循環(huán)之后，可將患者的搶救過程、護(hù)理過程記錄在冊，可將患者信息，能夠準(zhǔn)確、全面的記錄清楚，減少護(hù)理記錄時(shí)所出現(xiàn)的差錯(cuò)，以此提高護(hù)理的整體質(zhì)量[4]。在發(fā)生醫(yī)療糾紛之時(shí)，可當(dāng)做一份有利的材料，證明在質(zhì)量、護(hù)理過程中的準(zhǔn)確性。目前，社會(huì)發(fā)展速度加快，醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率越高，為避免醫(yī)療糾紛事件為醫(yī)院帶來名譽(yù)損失，引進(jìn)PDCA循環(huán)模式，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，是醫(yī)療發(fā)展的保障[5]。

4結(jié)論

采用PDCA循環(huán)提高新表格式重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，這是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理工作不可缺少的一部分，用其可解決傳統(tǒng)護(hù)理資料收集與處理的不足，保證了護(hù)理方案得到有效的執(zhí)行，確保各項(xiàng)工作符合病況護(hù)理的工作要求，為重癥患者護(hù)理提供了科學(xué)的指導(dǎo)意見。

參考文獻(xiàn)：

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[2]胡娜，杜小亮.應(yīng)用PDCA循環(huán)理念進(jìn)行神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理培訓(xùn)的探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（17）：79-80.

[3]陳錦文，李葉戌子.戴明循環(huán)在重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)新護(hù)士培訓(xùn)中效果的觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（9）：61-63.

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編輯/申磊