摘要：目的 對(duì)老年創(chuàng)傷性連枷胸進(jìn)行臨床分析和探討。方法 隨機(jī)抽取2010年4月～2013年4月本院接診的38例老年創(chuàng)傷性連枷胸患者作為研究對(duì)象，治療過(guò)程中采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，觀察患者的血?dú)庵笜?biāo)變化和臨床療效。結(jié)果 使用有創(chuàng)機(jī)械通氣后，患者的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和情況顯著優(yōu)于使用前，二者比較差異顯著（P<0.05）；患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，無(wú)死亡病例。結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣可有效改善氧合，與手術(shù)治療結(jié)合，可有效改善老年創(chuàng)傷性連枷胸患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：老年；創(chuàng)傷性連枷胸；機(jī)械通氣

創(chuàng)傷性連枷胸是指閉合性胸部損傷導(dǎo)致多處肋骨骨折[1]，部分胸壁因此而失去肋骨支撐軟化，呼吸時(shí)使軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷、外突，其通常合并有肺挫傷，重者甚至誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。老年人連枷胸傷情復(fù)雜，病情危重，搶救的成功率極低，本文以本院接診的38例老年創(chuàng)傷性連枷胸患者作為研究對(duì)象，對(duì)老年創(chuàng)傷性連枷胸進(jìn)行臨床分析和探討，現(xiàn)總結(jié)如下，以供業(yè)內(nèi)參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2010年4月～2013年4月本院接診的38例老年創(chuàng)傷性連枷胸患者作為研究對(duì)象，其中男22例，女16例，患者年齡58～80歲，平均年齡（66.8±3.2）歲，所有患者肋骨骨折以及合并癥狀均經(jīng)CT檢驗(yàn)證實(shí)，符合研究條件；其中合并肩胛骨及椎體骨折12例，腹腔臟器破裂8例，肢體骨折12例，骨盆骨折6例，心臟損傷2例，下頜骨骨折2例，胸骨骨折1例；所有患者均伴有不同程度的呼吸困難、胸痛、咯血痰以及休克。

1.2方法 23例患者行剖胸探查術(shù)，結(jié)合患者具體的受傷情況，廓清胸腔、行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)；3例行胸腔閉式引流術(shù)。依據(jù)患者具體術(shù)后臨床情況，口服阿莫西林克拉維酸鉀片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023575南京先聲東元制藥有限公司），1次/12h，2～4片/次。保證患者各種營(yíng)養(yǎng)成分的均衡和充足攝入，保持呼吸道暢通，及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)的分泌物，禁止攝入液體，盡早切開患者氣管，聯(lián)合使用氯霉素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020120湖南一格制藥有限公司），稀釋后靜脈滴注，2～3g/d（8～12支），控制血藥濃度5mg/L～25mg/L；對(duì)感染患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。在患者床進(jìn)行血?dú)夥治龊托碾姳O(jiān)測(cè)，對(duì)休克患者，及時(shí)給予液體復(fù)蘇，密切觀察患者的體征變化。19例低氧及呼吸困難患者，給予機(jī)械通氣輔助呼吸，采取同步間歇指令通氣模式，聯(lián)合呼吸末正壓通氣，即（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP）/壓力控制+PEEP。結(jié)合患者情況PEEP范圍5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），以小股氣流為主，潮氣量范圍8～12ml/kg，患者呼吸恢復(fù)正常，血氧飽和度>0.92，氧分壓>8kPa停止機(jī)械通氣。峰壓范圍控制在35～40cmH2O，防止氣壓造成呼吸道損傷。對(duì)難以糾正氧合的患者，及時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張療法。觀察比較使用呼吸機(jī)前后患者的血?dú)庵笜?biāo)變化和臨床療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血?dú)夥治龅膶?duì)比 比較通氣前后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)[2]，通氣后患者的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和顯著優(yōu)于通氣前，二者比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2患者臨床情況 術(shù)后患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，患者無(wú)死亡現(xiàn)象。

3 討論

連枷胸是臨床常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷[3]，一般臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，呼吸循環(huán)嚴(yán)重衰竭者可導(dǎo)致死亡，此胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅患者生命。近年來(lái)，其臨床發(fā)生率逐漸上升。本組實(shí)驗(yàn)的38例創(chuàng)傷性連枷胸患者中均為多處肋骨骨折。在臨床閉合性胸外傷的診斷中，反常呼吸、肋骨骨折以及血?dú)庑氐染鶠闄z查側(cè)重點(diǎn)，由此忽略了對(duì)其他部位損傷的評(píng)估。而心臟損傷在臨床骨折中較為多見(jiàn)，據(jù)陸松華，范崇丸，仲叢俊，唐有余等報(bào)道[4]，在閉合性胸外傷診斷中，有50%以上的患者伴有不同程度心臟損傷，由于心臟挫傷臨床表現(xiàn)不明顯，未引起醫(yī)務(wù)人員的重視以及漏診等，此種情況在我國(guó)較為少見(jiàn)，本組實(shí)驗(yàn)中包括心臟損傷合并患者2例（5.3%）。連枷胸治療步驟包括固定胸壁、控制并維持有效呼吸、保障氧氣供給、防治休克以及感染、糾正循環(huán)功能紊亂等。其中活動(dòng)胸壁的固定是核心內(nèi)容，維持有效氧合。雖然連枷胸固定方法尚有爭(zhēng)議，但目前看來(lái)，機(jī)械通氣內(nèi)固定法以及手術(shù)固定法依然為臨床治療連枷胸的主要手段。機(jī)械通氣內(nèi)固定適宜臨床肺挫傷以及胸壁固定未能有效改善低氧血癥患者。肖永光[5]，吳小建，程邦昌等人在重點(diǎn)固定法應(yīng)用于連枷胸手術(shù)中認(rèn)為對(duì)以下情況應(yīng)及早切開氣管行機(jī)械輔助呼吸：呼吸頻率≥35次/min或≤10次/min；呼吸困難，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)治加重或無(wú)明顯緩解；PaCO2>50mmHg、PaO2≤60mmHg或者PaO2/FiO2≤300；顱腦損傷、嚴(yán)重休克以及氣道梗阻。此結(jié)論為本次試驗(yàn)提供了重要的臨床參考，本組實(shí)驗(yàn)適時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣后，患者的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓以及脈搏血氧飽和顯著優(yōu)于使用前，二者比較差異顯著（P<0.05）；患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，無(wú)死亡病例。肺挫傷合并患者肺順應(yīng)性下降[6]，因此過(guò)高潮氣量會(huì)導(dǎo)致氣道膨脹，極易導(dǎo)致機(jī)械通氣性肺損傷。近年來(lái)醫(yī)療界不斷提出保護(hù)性通氣概念，通氣時(shí)采取低潮氣量，允許低壓、高碳酸血癥以及反比通氣，本組19例機(jī)械通氣患者均行小潮氣量通氣，采用保護(hù)性通氣策略，并結(jié)合肺復(fù)張療法，給予患者鎮(zhèn)痛、消炎治療，降低耗氧量。在患者機(jī)械通氣后，其PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均得以有效的改善，患者達(dá)到良好通氣的狀態(tài)。本組實(shí)驗(yàn)術(shù)后患者肺部感染率5.2%，血管活性藥物使用率10.5%，患者無(wú)死亡現(xiàn)象。由此可見(jiàn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣可有效改善老年創(chuàng)傷性連枷胸患者的預(yù)后。

綜上所述，機(jī)械通氣可有效改善氧合，與手術(shù)治療結(jié)合，可有效改善老年創(chuàng)傷性連枷胸患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[4]陸松華，范崇丸，仲叢俊，等.老年人創(chuàng)傷性連枷胸29治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，11（11）：514-515.

[5]肖永光，吳小建，程邦昌，等.重點(diǎn)固定法在連枷胸手術(shù)中應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（18）：2174-2175.

[6]王改非，馬福剛，李鵬飛，等.重癥胸外傷早期死亡原因分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)報(bào)），2012，26（3）：244-247.編輯/哈濤