摘要：目的 探討細(xì)節(jié)管理在護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制中的作用， 持續(xù)提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。方法 強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理的理念，規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)， 加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)， 嚴(yán)格護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制， 做好信息反饋， 制定獎懲制度， 注重各個細(xì)節(jié)問題的環(huán)節(jié)管理。 結(jié)果 實施細(xì)節(jié)管理后護(hù)理文件書寫零缺陷率明顯高于實施前，差異有顯著意義（P<0.01）。 結(jié)論 細(xì)節(jié)管理應(yīng)用于護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制中可提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文件； 質(zhì)量控制； 細(xì)節(jié)管理

護(hù)理管理是一種行為， 護(hù)理管理的好壞直接影響到護(hù)理質(zhì)量[1，2] 。細(xì)節(jié)管理的實質(zhì)是要提倡科學(xué)的精神和認(rèn)真的態(tài)度， 致力于每一個管理環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)化、精確化， 不忽略細(xì)節(jié)上的任何問題[3] 。本科采用細(xì)節(jié)管理用于護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制，顯著提高了護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 制定護(hù)理文件書寫規(guī)范 根據(jù)《湖北省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》和相關(guān)配套文件精神的要求，結(jié)合臨床實際制定護(hù)理文件書寫規(guī)范，嚴(yán)格按要求書寫，使臨床護(hù)理文書的書寫更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。并將上述資料集中放置在護(hù)士站，便于隨時查閱，使護(hù)理文件書寫有章可循。每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量檢查、評比， 把差錯控制在最小范圍。

1.2 加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)

1.2.1 加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高病情觀察能力 科室每個月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對全科護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識、跌倒風(fēng)險評估和危重患者及術(shù)后患者病情觀察等知識的培訓(xùn)。將學(xué)習(xí)內(nèi)容納入績效考核的內(nèi)容。通過培訓(xùn)， 使每位護(hù)理人員特別是年輕護(hù)士增強(qiáng)臨床判斷能力，能夠更準(zhǔn)確的記錄護(hù)理文件。

1.2.2 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí) 以各種學(xué)習(xí)形式如醫(yī)療事故處理條例專題學(xué)習(xí)、醫(yī)療糾紛事故分析、邀請從事醫(yī)療糾紛處理工作的專家來我科進(jìn)行法律學(xué)習(xí)講座等， 讓護(hù)士認(rèn)清醫(yī)療護(hù)理行為的法律規(guī)范要求， 在臨床中合理、合法的行使護(hù)理行為， 并自覺、規(guī)范地記錄護(hù)理過程， 防范因護(hù)理記錄缺陷而發(fā)生的醫(yī)療糾紛[4]。

1.3 建立信息反饋制度及獎懲制度 護(hù)士長每月在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上對\"護(hù)理文件書寫糾錯本\"和\"績效考核本\"上的缺陷進(jìn)行歸納小結(jié)，集中反饋，分析原因，提出有針對性的改進(jìn)措施。突出的缺陷作為下月質(zhì)量控制的重點監(jiān)控內(nèi)容，持續(xù)追蹤護(hù)理文件書寫質(zhì)量改進(jìn)情況，根據(jù)病歷考核得分情況， 制定相應(yīng)的獎懲制度并與護(hù)士個人績效考核掛鉤，定期開展護(hù)理文件書寫比賽， 優(yōu)勝者給予相應(yīng)的物質(zhì)獎勵，通過以上措施不斷提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。

1.4 評價方法 護(hù)士長及2名一級質(zhì)控小組成員對照《湖北省臨床護(hù)理質(zhì)量評價及檢查標(biāo)準(zhǔn)》對實施細(xì)節(jié)管理前后抽查的護(hù)理文件各265份進(jìn)行評分（80分為合格分，100分為零缺陷），統(tǒng)計出護(hù)理文件合格份數(shù)和零缺陷份數(shù)，并計算出合格率及零缺陷率。

1.5 統(tǒng)計分析 評價所得的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

見表1。

3討論

3.1 以人為本， 細(xì)節(jié)管理是中心 細(xì)節(jié)管理影響和規(guī)范護(hù)士的思想、情緒、行為。在一些細(xì)微的環(huán)節(jié)對護(hù)士表達(dá)關(guān)心， 更能調(diào)動護(hù)士的積極性和責(zé)任心。因此， 護(hù)士長在制定工作計劃、排班及日常工作中， 須從細(xì)節(jié)處考慮，我科護(hù)士對于護(hù)理文件書寫質(zhì)控的建議和意見可以記錄于\"護(hù)理文件書寫糾錯本糾正\"上，充分尊重護(hù)士和滿足護(hù)士的基本需求和愿望。人人參與質(zhì)控，注重團(tuán)隊合作， 認(rèn)真采納護(hù)士對護(hù)理工作提供的建設(shè)性、創(chuàng)新性的建議， 從而調(diào)動護(hù)士的積極性和責(zé)任心， 并充分發(fā)揮其聰明才智，更好地實現(xiàn)自我價值，促進(jìn)科室發(fā)展。

3.2 細(xì)節(jié)管理使護(hù)理文件書寫質(zhì)量不斷得到提高 在實施細(xì)節(jié)管理前（ 2011年1月～2011年6月） 護(hù)理病歷合格率為98.1%， 實施后（ 2011年7月～2011年12月）其合格率為99.6%。用\"護(hù)理文件書寫糾錯本糾正\"護(hù)理工作中的問題，將每位護(hù)士在臨床工作中的各種不規(guī)范、需及時糾正的問題及處理方法記錄于糾錯本上， 護(hù)士在第一時間閱讀， 減少類似錯誤的發(fā)生，才能提高了護(hù)理質(zhì)量[5] 。我科自2011年開始使用糾錯本至今， 共糾正護(hù)士錯誤116條， 小錯誤發(fā)生率呈遞減趨勢。

3.3 護(hù)士長是落實細(xì)節(jié)管理的關(guān)鍵 病區(qū)護(hù)士長既是各項細(xì)節(jié)管理措施落實的執(zhí)行者，護(hù)士長通過不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)及指導(dǎo)，使護(hù)理人員意識到護(hù)理記錄不僅具有質(zhì)量管理、教學(xué)、醫(yī)療、科研的重要作用，同時還具有法律效應(yīng)的重要性，從而使護(hù)士書寫的護(hù)理記錄更具及時性、準(zhǔn)確性和客觀性。

3.4 規(guī)范護(hù)士行為是提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量的根本措施 通過開展各種形式的護(hù)士法律知識教育， 增強(qiáng)了護(hù)士法律意識， 提高了護(hù)士防范護(hù)患糾紛能力；通過進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)， 使護(hù)士書寫護(hù)理文件有章可循；加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)， 使護(hù)士提高了臨床判斷能力， 增強(qiáng)了自我保護(hù)意識；加強(qiáng)檢查力度， 嚴(yán)格質(zhì)量控制，及時進(jìn)行信息反饋， 使護(hù)理文件書寫質(zhì)量達(dá)到持續(xù)改進(jìn)；制定相應(yīng)的獎懲制度， 使護(hù)士自覺進(jìn)行自我管理和監(jiān)控， 充分調(diào)動其主觀能動性[6] 。從表1可以看出實施細(xì)節(jié)管理后，護(hù)理文件書寫零缺陷率有顯著提高（P<0.01），說明質(zhì)量管理的關(guān)鍵是人的管理，護(hù)士的素質(zhì)是影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素[7]。 通過對護(hù)士的培訓(xùn)增強(qiáng)了護(hù)士的法制意識和質(zhì)控意識，規(guī)范了護(hù)士的行為，從而提高了護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。

總之，細(xì)節(jié)管理日趨科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，精細(xì)化時代已經(jīng)到來，一定要注重細(xì)節(jié)，把小事做好[3]。細(xì)節(jié)管理要求每一個護(hù)理人員都要有很強(qiáng)的風(fēng)險意識，注重每一個細(xì)節(jié)，認(rèn)真、用心地做好每一件事，把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制好，從根本上減少護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。醫(yī)院要發(fā)展， 質(zhì)量是關(guān)鍵， 而護(hù)理質(zhì)量起著舉足輕重的作用， 其中護(hù)理文件質(zhì)量的高低直接影響護(hù)理質(zhì)量[8]， 所以應(yīng)用細(xì)節(jié)管理加強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)療事故處理條例》配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社，2003：3.

[2] 劉啟華，王玉玲，鄭宜萍.以人為本的理念在護(hù)士長管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：57.

[3]汪中求.細(xì)節(jié)決定成敗[M].北京：新華出版社，2007.

[4]袁秀玲.護(hù)理質(zhì)量管理面臨的挑戰(zhàn)與思考[J].上海護(hù)理，2006，6（2）：1.

[5]胡保紅.備忘交班本的臨床應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2004，4（2）：55.

[6]胡進(jìn)暉.護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查結(jié)果分析與對策[J].家庭護(hù)士，2006，12（12）：53.

[7] 丁四清，閔杰.三級醫(yī)院護(hù)理文書存在的問題與對策[J].中國護(hù)理管理，2008，8（4）：53-54.

[8] 陳相平，張桂琴.加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制和管理措施的探討[J] .護(hù)理實踐與研究，2010，7（11）：57-59.編輯/王海靜