摘要：心房顫動是臨床上除早搏之外發(fā)生率極高的一類心律失常，并多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者。快速型房顫常產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)改變，并且心房顫動時出現(xiàn)寬QRS波，是室早還是房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，兩者的鑒別在臨床上有著重要的意義，不僅影響對病情的判斷，而且直接決定治療方案的選擇。而無人區(qū)電軸（noman.sland）是近年來在寬QRS波群心動過速診斷中不斷提及的指標(biāo)，在房顫伴寬QRS的鑒別診斷中有重要的臨床意義[1]。

關(guān)鍵詞：電軸診斷房顫伴寬；QRS波價值分析

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2002年1月～2011年5月12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖描記到的房顫時伴寬QRS波群的患者200例，其中男122例，女78例；年齡35～85（59±9.46）歲；均患有器質(zhì)性心臟病。

1.2方法 采用麥迪克斯電腦心電系統(tǒng)進行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖描記和北京迪姆軟件公司的美高儀holter-12型12導(dǎo)同步動態(tài)心電圖描記。根據(jù)心電圖鑒別房顫伴室早及房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的常用方法，如心室率、聯(lián)律間期、類代償間期、長短周期及寬QRS波形態(tài)、洋地黃服用情況等，把200例房顫伴寬QRS波群患者分組。再使用目測法測量寬QRS波的心電軸，選擇I導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)，以I導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)主波均向下判斷為電軸位于無人區(qū)[1]。

2結(jié)果

2.1 200例房顫伴寬QRS波群患者，其中房顫伴室早82例和房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)118例。

2.2再根據(jù)目測法，82例房顫伴室早者中36例伴無人區(qū)電軸；118例房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者無1例伴無人區(qū)電軸。

2.3 82例房顫伴室早患者中，54例呈右束支阻滯型，18例呈左束支阻滯型，10例呈非束支阻滯型；34例右束支阻滯型室早伴無人區(qū)電軸，1例左束支阻滯型室早伴無人區(qū)電軸，非束支阻滯型室早無一例伴無人區(qū)電軸。54例右束支阻滯型室早中，34例（63%）電軸位于無人區(qū)；18例左束支阻滯型室早中，1例（5%）電軸位于無人區(qū)，兩者之間具有顯著性差異（P<0.01）。

3討論

3.1房顫時出現(xiàn)寬QRS波群是房顫伴室早還是伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，兩者的意義迥然不同。因為這涉及某些心血管病急癥的治療方案的選擇，尤其在使用洋地黃治療的過程中，如房顫患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)警惕洋地黃劑量過大量，須立即減量或停用洋地黃；如為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則可能為洋地黃用量不足，應(yīng)增加劑量以減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)從而減慢心室率。雖然根據(jù)室率、聯(lián)律間期固定、類代償間歇、長短周期及QRS波形態(tài)、洋地黃服用情況等有多種方法可以鑒別，但少數(shù)具有\(zhòng)"二聯(lián)律法則\"的室早也總在長R-R后發(fā)生；部分室早聯(lián)律間期不等，可無規(guī)律的出現(xiàn)；6%的室早在V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯型；心有的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可呈左束支阻滯型，這時兩者之間的鑒別就有困難。 3.2正常人心室除極的額面心電軸平均為+60°左右， 除極的總方向從右上指向左下， 而無人區(qū)電軸是指平均心電軸在-90°～±180°，整個心室的除極類似于起源于心尖部的室性異位激動，形成了從心室指向心底的除極的方向，指向9～12點的區(qū)域，與正常人的心電軸方向正好相反。房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，其QRS總的除極方向可能不盡相同，但心室除極的總趨勢仍然是從上而下，其額面電軸可能發(fā)生偏移，但一定不會指向9～12點的區(qū)域。因此，當(dāng)電軸位于無人區(qū)時，除極少數(shù)人可能為正常變異外，>95%屬于異常表現(xiàn)，即這種心電軸幾乎都出現(xiàn)在病理情況下，如冠心病、先心病或肺心病、心肌病等[1-3]。只有在異常因素的影響下，才能使心電軸發(fā)生這種偏移[1，5]。本組200例房顫伴寬QRS波群患者中，118例房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)無1例位于9～12點的區(qū)域； 82例房顫伴室早中，36例為無人區(qū)電軸，具有良好的特異性。故無人區(qū)電軸是幫助診斷室性異位搏動的一個特異性很高的指標(biāo)。

3.3本組研究還發(fā)現(xiàn)右束支阻滯型室早無人區(qū)電軸發(fā)生率為63.0%，左束支阻滯型室早無人區(qū)電軸發(fā)生率為5%，兩者相比具有顯著性差異（P<0.01）。本組1例無人區(qū)電軸的左束支阻滯型室早為一心肌病患者。一般呈右束支阻滯圖形的室早多起源于左心室，左束支阻滯圖形的室早多起源于右心室[2]。分析右室室早的電軸不會指向無人區(qū)，可能是由于右心室壁薄，除極向量相對較弱，無法將整個心室的平均心電軸轉(zhuǎn)變到9～12點的區(qū)域，而左心室壁厚，起源于左室的室早容易將心室除極的綜合向量指向無人區(qū)[3]。所以呈右束支阻滯圖形的左室室早無人區(qū)電軸發(fā)生率比右室室早要高。

總而言之，無人區(qū)電軸的目測法比較實用、簡單，確實是一項有重要臨床價值的鑒別寬QRS的診斷指標(biāo)。但無人區(qū)電軸診斷心房顫動伴室早或室速也有一定的局限性。另外，這標(biāo)準在下列3種情況下也不適用：①起源于右心室的室速；②正常時電軸就位于無人區(qū)的；③預(yù)激引起的室上速（逆?zhèn)餍?AVRT）[4]。故臨床上應(yīng)該密切結(jié)合其他方法，如2008年Vereckei提出的在寬 QRS 波心動過速的鑒別診斷中準確率都明顯高于Brugada 流程的\"aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS心動過速的新流程\"，同樣也適合房顫伴寬QRS波診斷時的應(yīng)用。

參考文獻：

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[2]Jsephson ME， Horowitz LN， Waxman HL， et al. Sustained ventric2ular tchycardi-a：role of the 12-lead electroncardiogram inlocaliz2ing site of origin[J].Circuation，1981，64：257.

[3]郭繼鴻，王志鵬.伴無人區(qū)電軸的寬QRS波心動過速的診斷.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（2）：142-143.

[4]郭繼鴻，賈銀明.無人區(qū)心電軸是簡單實用的寬心動過速鑒別診斷的標(biāo)準[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（3）：227-229.

[5]Marriott HJ， Conover MB. Advanced Concepts in Arrhythmia St. Louis， Moeby，1998：237-260.編輯/張燕