摘要：肝臟是人體最大的消化腺，是新陳代謝最旺盛的器官，擔(dān)負(fù)著極其重要而復(fù)雜的功能，如脂肪、糖類及蛋白質(zhì)的代謝和儲存，調(diào)節(jié)血液中的物質(zhì)的濃度、分泌膽汁、解毒等等?？梢姡喂δ苁軗p后會造成全身代謝障礙和功能紊亂，而及時(shí)對肝功能受損原因作出判斷，進(jìn)而給予相應(yīng)的處理非常重要。臨床藥師通過對1例腦外傷病例肝功能損害的分析，排除其他引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高可能性，找出藥物引起肝損害的原因，從而針對性的進(jìn)行護(hù)肝治療。

關(guān)鍵詞：藥物肝損害病例分析

1 病史摘要

患者男性，46歲，緣于2012年4月14日下午16時(shí)在礦井下作業(yè)時(shí)不慎被石塊砸傷頭部，當(dāng)時(shí)感頭痛頭暈、無昏迷，有惡心嘔吐，未作特殊處理即由工友急送入院。入院查體：T36.4℃、P92次/min、R20次/min、BP120/75mmHg，當(dāng)時(shí)神志清楚，左枕部可見一長約3cm裂口，滲血不止，局部壓痛，頭頂枕部多處腫脹，壓痛。自起病來精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史及輸血史。個(gè)人史、婚育史無異常。否認(rèn)家族性傳染性疾病史。入院診斷：顱腦損傷。

2 診療經(jīng)過

患者入院后當(dāng)天即在全麻下行左側(cè)額、顳葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后幾天一直神志模糊，煩躁不安，給予抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)充機(jī)體能量等治療。治療藥物有：①頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉1.5g+NS100ml ivgtt bid（4月14日～4月26日）；泮托拉唑鈉80mg+ NS100ml ivgtt qd（4月14日～4月26日）；白眉蛇毒血凝酶2Ku im qd（4月14日～4月18日）；吡拉西坦氯化鈉注射液100ml ivgtt qd（4月14日～5月3日）；Vc3.0g+CoA200u+ATP40mg+10%KCl 10ml+5%GS500ml ivgtt qd（4月14日～4月27日）；VB6 0.2g+10%KCl 10ml+5%GS500ml ivgtt qd（4月14日～4月22日）；②甘露醇注射液125ml ivgtt q6h（4月14日～4月17日）；甘露醇注射液250ml ivgtt q8h+速尿20mg iv q8h（4月18日～4月22日）；甘露醇注射液250ml ivgtt q12h+速尿20mg iv q12h（4月23日～4月27日）；長春西汀30mg+5%GS250ml ivgtt qd（4月18日～4月22日）；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml ivgtt qd（4月18日～4月23日）；③氯丙嗪注射液12.5mg肌注2次（4月15日）；25mg肌注2次（4月17日、4月18日）；白蛋白10g ivgtt 3次（4月15日、4月17日、4月18日）。見表1。

患者4月18日生化檢測發(fā)現(xiàn)肝功能出現(xiàn)損害，且谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高至正常值6倍多，根據(jù)肝損害程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值5倍即為中度肝損害，臨床醫(yī)生申請會診，在會診排除其他原因后，臨床藥師提出可能是藥物引起急性肝損害被采納，建議停止使用頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉、泮托拉唑鈉，同時(shí)給予甘草酸二銨（甘利欣）護(hù)肝治療，給予甘利欣注射液150mg ivgtt qd（4月26日～5月12日）后，患者肝功能得到很好恢復(fù)。

3 討論

入院時(shí)患者血常規(guī)、肝腎功能、B超、胸片等指標(biāo)均正常，可排除外傷引起肝臟受損的可能性；膽管未見擴(kuò)張，膽紅素亦未升高，因此可排除阻塞性黃疸可能；病毒性肝炎也可能引起肝功能損害，常見肝區(qū)疼痛、食欲不振，病毒學(xué)檢測可見相關(guān)病毒抗體，該患者甲、乙、丙、丁、戊抗體均（-），且無相關(guān)癥狀，可排除病毒性肝炎可能。

排除以上原因，臨床藥師認(rèn)為可能是藥物的原因，通過查閱所有使用藥物的相關(guān)資料，引起肝損害最可能的藥物為氯丙嗪、頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑。氯丙嗪引起的淤膽型肝炎主要作用于肝竇的轉(zhuǎn)運(yùn)體、Na+-K+-ATP酶和膜的流通性，臨床上主要表現(xiàn)為淤膽伴有肝細(xì)胞損傷和炎癥（肝毛膽管性）[1]，但該患者無黃疸淤積癥狀。同時(shí)對于該患者，首次發(fā)現(xiàn)ALT、AST升高時(shí)為入院第4d，此時(shí)已使用頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑4d、氯丙嗪3d；AST、ALT顯著升高時(shí)為入院12d，此時(shí)使用頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑已12d，氯丙嗪已停用8d。所以，氯丙嗪不符合引起急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序特征，可予排除。根據(jù)可疑藥物的RUCAM量化評估：肝損傷符合頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑已知的不良反應(yīng)特征，也具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序特征，則對此兩種藥品采用國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行量化評估。結(jié)果，頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉的RUCAM評分為8分，泮托拉唑的RUCAM評分為8分，表明該患者急性藥物性肝損傷的發(fā)生很可能與頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑有關(guān)。根據(jù)藥物說明書，并未有頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑兩藥相互作用的記載，表明肝損傷與頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑的合用無關(guān)。

急性藥物性肝損傷缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥處理后可很快好轉(zhuǎn)，對于該患者，建議立即停用頭孢塞肟鈉舒巴坦鈉和泮托拉唑，并予保肝藥甘草酸二銨（甘利欣）治療。至停藥后第12d，AST、ALT水平持續(xù)已經(jīng)下降至正常。

4 小結(jié)

通過本病例分析，臨床藥師利用自己的專業(yè)知識，同時(shí)查閱大量文獻(xiàn)資料，從藥物學(xué)的角度，為臨床中出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的問題提出藥學(xué)專業(yè)的分析及合理建議，為臨床解決實(shí)際問題，從而更好的為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡皓東.藥源性肝損害[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2003，2：101-106.

[2]魏水易，王士民，舒麗芯.藥物安全性的評價(jià)方法（III）-藥物不良事件的因果評價(jià)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2001，4：244-248.

編輯/哈濤