摘要：目的 對應(yīng)用烏司他丁保護嚴重?zé)齻竽I功能的臨床療效進行系統(tǒng)評價。方法 應(yīng)用計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM ，1979/2013.3）、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP，1989/2013.3）、萬方數(shù)據(jù)庫（1982/2013.3）、清華同方數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979/2013.3）、Pubmed、EMBASE和Cochrane圖書館（1948～2013.3），以\"烏司他丁\"和\"燒傷\"為中文檢索詞，英文檢索詞包括\"ulinastatin\"和\"Burn\"，并輔以手工檢索，收集烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吲R床治療的隨機對照試驗（RCTs），同時查閱納入文獻的參考文獻，以補充可能遺漏的研究，評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并進行資料提取后，采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入10個隨機對照研究，包括504例嚴重?zé)齻颊摺eta分析結(jié)果顯示：烏司他丁治療組第1、2個24h尿量均大于對照組（P均小于0.00001）；治療后第3d血液中的尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）烏司他丁治療組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.01和0.0005） ；治療后第7d血液中的BUN和Cr烏司他丁治療組與對照組對比均降低（P分別為0.001和0.0006）；治療后血IL-6及TNF-α水平烏司他丁治療組均小于對照組（P分別為P<0.00001和P=0.006）。結(jié)論 應(yīng)用烏司他丁能增加嚴重?zé)齻蠡颊叩?、2個24h尿量和降低血液中BUN、Cr的水平，并且能有效清除血中IL-6及TNF-α等炎癥因子以減少它們對腎臟的損害，從而對患者的腎功能起到良好的保護作用。但由于納入研究質(zhì)量的局限性，仍有待設(shè)計嚴格的大樣本高質(zhì)量隨機對照研究去證實。

關(guān)鍵詞：烏司他??；嚴重?zé)齻荒I功能；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價；Meta分析

嚴重?zé)齻螅颊唧w內(nèi)會有大量炎癥介質(zhì)的生成并釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），過度的炎癥反應(yīng)及氧自由基的釋放可導(dǎo)致燒傷早期多臟器功能包括腎功能的損害，成為燒傷死亡的主要原因之一，如何抑制過度炎癥反應(yīng)及清除氧自由基成為治療嚴重?zé)齻氨Ｗo患者腎功能的關(guān)鍵[1-3]。目前已有不少關(guān)于藥物對嚴重?zé)齻竽I功能保護作用的臨床研究報道，但研究報告的質(zhì)量參差不齊，同時由于樣本量及設(shè)計方案的差異，各個研究之間的結(jié)論并不完全一致， 具體療效有待于進一步的證實[4，5]，而且我們未發(fā)現(xiàn)有學(xué)者對烏司他丁在嚴重?zé)齻颊吣I功能保護方面有效性和安全性進行系統(tǒng)評價。目前臨床也渴望一種新型高效的藥物，能夠?qū)乐責(zé)齻蠡颊叩哪I功能起到很好的保護作用，從而提高患者的生存率。

作為一種新的廣譜酶抑制劑，烏司他?。╱linastatin，UTI）具有抑制多種蛋白酶的活性、穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜、調(diào)控炎性介質(zhì)釋放、清除氧自由基等作用[6-9]，能夠在早期保護器官組織，從而減輕嚴重?zé)齻蠡颊吣I功能的損害程度。文章參照Cochrane系統(tǒng)評價[10]，旨在收集有關(guān)嚴重?zé)齻髴?yīng)用烏司他丁治療與不用烏司他丁治療的隨機對照實驗，通過比較兩種實驗方案的第1、2個24h尿量、治療后第3d血液中的BUN、Cr，治療后第7d血液中的BUN、Cr及血IL-6、TNF-α水平等，評估烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吣I功能的保護療效，為臨床決策和治療提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM ，1979/2013.3）、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP，1989/2013.3）、萬方數(shù)據(jù)庫（1982/2013.3）、清華同方數(shù)據(jù)庫（CNKI，1979/2013.3）、Pubmed、EMBASE和Cochrane圖書館（1948-2013.3），以\"烏司他丁\"和\"燒傷\"為中文檢索詞，英文檢索詞包括\"ulinastatin\"和\"Burn\"，并輔以手工檢索，收集烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吲R床治療的隨機對照試驗（RCTs），同時查閱納入文獻的參考文獻，以補充可能遺漏的研究。

1.2納入與排除標準

1.2.1研究設(shè)計 納入研究必須是關(guān)于嚴重?zé)齻笫褂脼跛舅〖映Ｒ?guī)治療與其常規(guī)治療比較的隨機對照試驗，無論是否進行分配隱藏或是否采用盲法。 1.2.2研究對象 納入標準：①傷后1w內(nèi)住院，燒傷總面積在30%～80%TBSA或III度面積>20%TBSA的燒傷成年患者；②患者燒傷深度均按\"三度四分法\"診斷，燒傷面積按\"中國九分法\"估計[11]；③治療組和對照組的基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異；④治療時間2w以內(nèi)。

排除標準：①非隨機對照試驗；②合并心、肺、肝、腎和其它臟器功能衰竭患者；③因?qū)跛舅∵^敏不能接受該項干預(yù)措施或存在危及生命疾病的患者；④對照組與治療組中均使用烏司他丁。

1.2.3干預(yù)措施 治療組為常規(guī)治療加用烏司他?。ň鶠樽⑸湟簞┬?，劑量、給藥次數(shù)及療程接近），對照組為常規(guī)治療，常規(guī)治療包括抗休克、抗感染、加強營養(yǎng)、創(chuàng)面處理、補液及相關(guān)對癥治療。

1.2.4療效判定指標 ①治療后第1、2個24h尿量；②治療后第3d和第7d的BUN；③治療后第3d和第7d的Cr；④治療后血液中IL-6和TNF-α水平。

1.3文獻篩選試驗和質(zhì)量評價 由兩名評價員分別獨立對所獲文獻題目、摘要進行初篩，對初篩納入文獻閱讀全文進行復(fù)篩，后交叉核對。意見不統(tǒng)一時則共同討論確定是否納入文獻。方法學(xué)質(zhì)量評價采用改良的Jadad量表質(zhì)量評價標準（1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量）：①隨機序列的產(chǎn)生：恰當（2分）、不清楚（1分）、不恰當（0分）。②隨機化隱藏：恰當（2分）、不清楚（1分）、不恰當或未使用（0 分）。③實施盲法：恰當（2分）、不清楚（1分）、不恰當（0分）。④退出或失訪：描述充分（1分）、未描述（0分）。

1.4資料提取 兩位作者分別獨立完成文獻的數(shù)據(jù)表格收集整理工作。閱讀全文后進行資料提取的內(nèi)容包括：文獻作者的發(fā)表年限和研究對象的年齡、燒傷程度、治療方案等，以及兩治療組結(jié)局指標。如在數(shù)據(jù)提取過程中有爭議之處，經(jīng)討論或在第三研究者協(xié)助解決下取得一致。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1分析軟件包進行Meta分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性分析，然后根據(jù)異質(zhì)來源對各研究行亞組分析。經(jīng)檢驗無異質(zhì)性的研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型合并分析，存在異質(zhì)性的則采用隨機效應(yīng)模型合并分析，了解總效應(yīng)并對產(chǎn)生異質(zhì)性的原因進一步分析。若研究間存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則不進行合并分析，僅作描述性分析。分析結(jié)果如果是連續(xù)變量采用標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）表示，分類變量則采用相對危險度（relative risk，RR）表示，結(jié)果均給出95%可信區(qū)間（95%CI），發(fā)表偏倚采用漏斗圖顯示。

2結(jié)果

2.1文獻評價結(jié)果 共檢索到關(guān)于烏司他丁治療嚴重?zé)齻奈墨I286篇，經(jīng)剔除重復(fù)，閱讀題目、文摘和全文，以及排除非隨機對照實驗和動物實驗等步驟，最終納入10篇文獻，共包括504例患者，其中實驗組254例，對照組250例。 2.2方法學(xué)質(zhì)量評價 在納入的10篇文獻中，都提到了隨機化的方法，其中2 篇采用隨機數(shù)字表法；在是否隨機化隱藏、是否采用盲法及對失訪者的記錄方面，10篇文獻均未提及。根據(jù)改良Jadad 量表評分，2 項研究≥4 分，為高質(zhì)量研究；其余8研究≤3 分，為低質(zhì)量研究，見表1。

2.3納入研究基本特征 共納入10項研究，燒傷面積不完全一致，使用烏司他丁的劑量、療程及觀察指標存在差異，以不同結(jié)局指標做分層分析，見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1第1、2個24h尿量 有2個研究提供了第1、2個24h尿量的數(shù)據(jù)[13，19]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間均無異質(zhì)性（P均為0.99，I2均為0%） ，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組的第1、2個24h尿量均大于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（第1個24h：SMD= 1.62 ，95% CI =1.14～2.10，P<0.00001；第2個24h：SMD=1.35，95%CI =0.89～1.80，P<0.00001），分別見圖1和2。

2.4.2血尿素氮（BUN）水平 有8個研究提供了第3d BUN的數(shù)據(jù)[12，14，15，17-21]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P<0.0001，I2=79%） ，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組第3d的血BUN水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.60，95%CI=-1.06～-0.13，P=0.01），見圖3。

有6個研究提供了第7d BUN的數(shù)據(jù)[1-5，9]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=95%） ，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組第7d的血BUN水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-2.09，95%CI=-3.34～-0.84，P=0.001），見圖4。

2.4.3血肌酐（Cr）水平 有7個研究提供了第3d Cr的數(shù)據(jù)[14，15，17-21]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=90%），故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組第3d的血Cr水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.33，95%CI =-2.08～-0.58，P=0.0005），見圖5。

有5個研究提供了第7d Cr的數(shù)據(jù)[13-16，20]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=89%） ，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組第7d的血Cr水平明顯低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.48，95%CI =-2.33～-0.64。P=0.0006），見圖6。

2.4.4血IL-6水平 有3個研究提供了血IL-6的數(shù)據(jù)[16-18]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無差異性（P=0.57，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析結(jié)果顯示，烏司他丁治療組的血IL-6水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-5.91，95%CI =-6.78～-5.05。P<0.00001），見圖7。

2.4.5血TNF-α水平 有4個研究提供了血TNF-α的數(shù)據(jù)[14，16-18]，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=92%），故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析，結(jié)果顯示烏司他丁治療組的血TNF-α水平低于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.94，95%CI =-3.32～-0.55，P=0.006），見圖8。

2.5關(guān)于文獻的發(fā)表偏倚 以兩組第3d的BUN的研究結(jié)果作漏斗圖分析， 分析時發(fā)現(xiàn)散點基本呈倒漏斗狀分布， 但左右不相對稱， 提示可能存在發(fā)表偏倚（圖9）。

3討論

本次研究僅對現(xiàn)有烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吣I臟保護作用的文獻進行客觀評價，研究對所納入的10個隨機對照臨床研究中共504例嚴重?zé)齻颊哌M行 Meta分析，評價結(jié)果顯示：應(yīng)用烏司他丁能增加嚴重?zé)齻蠡颊叩?、2個24h尿量和降低血液中BUN、Cr的水平，并且能有效清除血中IL-6及TNF-α等炎癥因子以減少它們對腎臟的損害，從而對患者的腎功能起到良好的保護作用。

通過對納入文獻的綜合分析，發(fā)現(xiàn)目前烏司他丁治療嚴重?zé)齻呐R床研究報道主要存在以下問題：①致傷原因、患者年齡和創(chuàng)傷面積等因素會對診療結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。這些差異勢必會導(dǎo)致研究資料一致性上的缺陷，進而影響本研究的論證強度。②較高質(zhì)量的臨床隨機對照實驗研究是Meta分析結(jié)論客觀性的高級證據(jù)[22，23]，但本文所納入研究均為國內(nèi)發(fā)表的文獻，雜志級別、研究質(zhì)量參差不齊，且納入的研究除了2個為高質(zhì)量研究外，其余8個質(zhì)量均較低，雖都為隨機對照實驗，大多數(shù)文獻所采用的隨機方法沒有詳盡描述，隨機分配方案的隱藏、盲法的實施方案、失訪或退出情況均不清楚或未提及這些問題都可能對論證強度產(chǎn)生影響。③由于不同的研究對烏司他丁的劑量、劑型、給藥次數(shù)及療程不盡相同，常規(guī)治療包括抗生素的使用、創(chuàng)面局部用藥等方面亦有較大區(qū)別，這些差異勢必會對研究資料在數(shù)據(jù)的準確性和客觀性方面造成干擾，進而影響本研究的論證強度。④納入試驗難以排除發(fā)表偏倚和選擇性偏倚影響。

因此，在今后的燒傷后腎功能保護相關(guān)研究中，應(yīng)納入大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗，并盡可能的建立長期隨訪機制，進而獲得高質(zhì)量、具有說服力的臨床證據(jù)。

參考文獻：

[1]胡驍驊，張會英，葛艷玲，等.烏司他丁對嚴重?zé)齻蠖嗯K器功能的保護作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜，2005，85（41）：2889-2894.

[2]李衛(wèi)，許濤，陸平言.烏司他丁治療嚴重?zé)齻寞熜Х治鯷J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（11）：1203-1205.

[3]徐盈斌，祁少海，謝舉臨，等.烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吲K器功能的保護作用[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：39-41.

[4]郝江，柏力，邊革，等.3種不同中藥組方對創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征防治作用的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2005，12：153-155.

[5]王少根，徐慧芹，陳俠英.黨參對嚴重燙傷豚鼠腸道的保護t作用 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2O05，12：144-145.

[6]Aosasa S， Ono S， Mochizuki H， et al. Mechanism of the inhibitory effect of protease inhibitor on tumor necrosis factor alpha production of monocytes.Shock，2001.15：l01-105

[7]Bat YT， Min Q， Zou QY， et al. Effect and significance of ulinastatin on pulmonary cytokines in rats induced by acute necrosis pnacreatitis.Chin J Crit Care Med.2002，22：21-22

[8]Noie T， Sugawara Y， Harihara Y， et al. Kinetics of urinary trypsin inhibitor in patients u undergoing partial hepatectomy[J].Scand J Gastroenterol，2001.36（4）：410-416

[9]Ambiru SM， Miyazaki M， Saseda K， et al. Effects of perioperative protease inhibitor on inflammatory cytokines and acute-phase proteins in pa-tients with hepatic resection[J].2000.17（4）：337-343

[10]Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 Updated September 2006. The Cochrane Collaboration. 2006：136.

[11]黎鰲.燒傷治療學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：7-14.

[12]鄔薇薇，吳天斌，陳粹.烏司他丁對嚴重?zé)齻颊叨嗯K器功能的保護作用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（1）：22-23.

[13]楊寧，何小蘭，劉政軍，等.烏司他丁對嚴重?zé)齻菘似诨颊吣I功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47（34）：93-94.

[14]巴特，周彪，王凌峰，等.烏司他丁治療重度燒傷早期炎性反應(yīng)的臨床研究[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4（4）：384-388.

[15]范友芬，張淳，陳粹，等.烏司他丁應(yīng)用于嚴重?zé)齻颊咧械寞熜в^察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：319-320，360.

[16]梁彥輝，劉群，馮世海，等.烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吲K器功能及炎癥因子的影響[J].天津醫(yī)藥，2009，37（6）：502-504.

[17]盧才教，林才，徐建軍，等.烏司他丁治療嚴重?zé)齻?0例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2003，43（30）：50-51.

[18]李泰昌，沈光裕，周金武，等.烏司他丁治療嚴重?zé)齻?0例療效觀察[J].中外健康文摘，2010，7（33）：221-222.

[19]潘曉鋒，盧才教.烏司他丁對嚴重?zé)齻颊咝菘似诩毎蜃蛹澳I功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2006，46（7）：59.

[20]許濤，李衛(wèi)，陸平言，等.烏司他丁治療中重度燒傷患者的療效安全性評價[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（5）：863-864.

[21]劉健，施燕，竇懿，等.早期應(yīng)用烏司他丁對嚴重?zé)齻颊吲K器功能的保護[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，28（5）：578-581.

[22]康德英，洪旗.如何評價Meta分析的統(tǒng)計分析結(jié)果[J].中國循證醫(yī)學(xué)，2001，1（2）：106-108.

[23]鄔冬華.提高Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量：CCT的定義及應(yīng)用[J].中國循證醫(yī)學(xué)，2002，2（2）：126.編輯/申磊