孫曉坤　穆長吉　高　忠

[關(guān)鍵詞] 流行性出血熱；誤診；原因分析；對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R512.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-108-01

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是臨床常見病，又稱腎綜合征出血熱，是一組以發(fā)熱、出血和腎臟損害三大癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性傳染病[1]。由于本病病變廣泛，受累器官較多，臨床表現(xiàn)多樣，導(dǎo)致流行性出血熱在早期極易被誤診[2]，所以早期診斷和早期治療成為本病預(yù)后良好的關(guān)鍵。我院1999～2007年1月收治的患者，誤診后確診為流行性出血熱的有10例，誤診率高。筆者就誤診類型、原因進(jìn)行分析，并提出防止誤診的對(duì)策。診斷依據(jù)按1981年全國“流行性出血熱防治方案”的診斷、分型、分期標(biāo)準(zhǔn)。本組資料符合上述診斷依據(jù)，臨床動(dòng)態(tài)觀察出現(xiàn)典型各期臨床表現(xiàn)，采用免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)流行性出血熱病毒IgM(EHFV IgM)陽性而確診。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男7例，女3例；年齡21～68歲，平均38歲；就診時(shí)發(fā)病1～7 d，平均4 d；入院確診天數(shù)1～4 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組均有發(fā)熱癥狀，體溫37.5～40℃。惡心、腹痛、腹瀉8例，咳嗽、頭痛、咽痛6例，腰痛6例，嘔血或便血2例，皮下出血2例，水腫、血壓高1例，尿少4例，低血壓7例，其中一過性低血壓2例，酒醉面容4例。

1.3 輔助檢查

本組病例均有不同程度的蛋白尿（+～++++），且3例有紅細(xì)胞（++），5例有白細(xì)胞（+++），4例尿中見膜狀物。血象白細(xì)胞增高7例，6例見異常淋巴細(xì)胞，血小板減少８例，本組Bun和Cr均升高。

1.4確診方法

不仔細(xì)檢查，往往會(huì)漏掉出血熱特有的臨床特征。

1.5誤診疾病

急性上呼吸道感染1例，支氣管肺炎1例，上消化道出血2例，急性腎炎2例，急性闌尾炎2例，急性腹膜炎2例。

1.6 治療和轉(zhuǎn)歸

本組全部病例確診后根據(jù)不同發(fā)病階段采用止血、抗感染、抗病毒、利尿、調(diào)節(jié)離子平衡或結(jié)合血液透析等綜合治療均臨床治愈。

2誤診原因分析

2.1忽略了流行性出血熱流行病學(xué)特點(diǎn)

EHF有地區(qū)和季節(jié)性，近年來疫區(qū)散發(fā)多，非流行季節(jié)也可發(fā)病。本組病例大部分散發(fā)于非流行性季節(jié)，病員多來自疫區(qū)邊緣，因此較易誤診。本病多見于青壯年，兒童發(fā)病極少見，但老年人的發(fā)病卻不少，由于老年人的反應(yīng)和感覺比較遲鈍，加上原基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，很容易擋住醫(yī)生的視線，所以造成的誤診更多。

2.2 EHF臨床表現(xiàn)復(fù)雜

尤其是早期典型癥狀尚未表現(xiàn)出來之前，常以一項(xiàng)癥狀或體征為突出表現(xiàn)，為此，來我院就診前治療紊亂給診斷治療帶來困難。

2.3 對(duì)本病臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足

我院處于非流行性區(qū)與流行區(qū)之間，發(fā)病率并不太高，對(duì)其經(jīng)常只認(rèn)識(shí)本病的典型的臨床表現(xiàn)，而對(duì)特殊類型如上消化道出血、急性闌尾炎等則易誤診。

2.4 分析不全面

對(duì)某些臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室所見診斷本病，存在一些矛盾時(shí)，缺乏全面分析又是造成誤診的原因之一。

2.5 體檢不全面、不細(xì)致、遺漏重要體征

有1例患者，以高熱、腹痛為主要癥狀，因體檢不細(xì)致，將已有的皮膚出血點(diǎn)、結(jié)膜水腫漏掉，導(dǎo)致誤診為急性腹膜炎。

3 防止誤診的對(duì)策

3.1重視流行病學(xué)資料

流行性出血熱患者發(fā)病前近２個(gè)月內(nèi)到過疫區(qū)，與鼠類有直接或間接接觸史，食用過被鼠類污染的食物，這是診斷流行性出血熱的一個(gè)必要前提。

3.2詳細(xì)詢問病情、發(fā)現(xiàn)有價(jià)值線索

發(fā)熱是診斷的必備條件，以中低度為主且時(shí)間較短，多數(shù)能自退，所以很多不被患者注意，但熱退后癥狀反而加重，有的甚至出現(xiàn)休克[１]。多數(shù)患者在發(fā)熱后期和（或）低血壓早期即進(jìn)入少尿期，有尿量減少和尿次數(shù)減少兩個(gè)方面。所有這些都需要耐心詢問。

3.3 仔細(xì)體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)檢查

流行性出血熱患者雖然血壓可在休克水平，但除精神略萎靡外，多數(shù)無休克體征，且能自行行走；出血更是常見的癥狀，在結(jié)膜、鞏膜、軟腭和皮膚發(fā)生密集的帽針頭大出血點(diǎn)或出血斑，往往密集的小點(diǎn)狀出血排列成鏈條狀，頗具診斷意義[１]；常規(guī)化驗(yàn)檢查是診斷和鑒別診斷的重要手段。

3.4 綜合分析資料

流行性出血熱是一個(gè)以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征，典型病例病程呈5期經(jīng)過的疾病，重癥者可有交叉重疊，輕癥者往往5期經(jīng)過不明顯，出現(xiàn)越期現(xiàn)象[３]。所以要善于從眾多的臨床癥狀和體征中找出特征性和特異性的表現(xiàn)，結(jié)合特有的化驗(yàn)結(jié)果，EHF患者尿蛋白出現(xiàn)早、變化快，是判斷本病腎損害的重要依據(jù)，對(duì)可疑病例應(yīng)做到查尿。EHF中白細(xì)胞、血小板異型淋巴細(xì)胞都有重要的輔助診斷價(jià)值，如能做EHF的特異性抗體檢測(cè)，EHF的誤診將顯著降低。這樣就可以從容地在早期作出正確的診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄺賀齡.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)[M].４版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:18.

[2]韓彬.流行性出血熱[J].中國醫(yī)刊,2005,40(5):57.

[3]王愛霞.臨床醫(yī)護(hù)人員傳染性疾病防治培訓(xùn)教材[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:48-49.

(收稿日期：2008-11-12)