摘 要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度也隨之進(jìn)行了改革，實(shí)施全面預(yù)算管理成為提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的重要手段。文章揭示了當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的主要問(wèn)題，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理基礎(chǔ)和關(guān)鍵點(diǎn)的分析，強(qiáng)調(diào)細(xì)化科室級(jí)別的預(yù)算管理，達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)效率、降低就醫(yī)成本的目的。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理、基礎(chǔ)、關(guān)鍵點(diǎn)

中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-8937（2014）33-0138-02

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院運(yùn)行的外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度也隨之進(jìn)行了改革，實(shí)施全面預(yù)算管理成為提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的重要手段。2006年6月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，要求“建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預(yù)算管理”，明確規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算管理的程序和范圍。2009年3月國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、2010年2月衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中均強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)成本核算與控制。2012年1月1日起新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》在全國(guó)執(zhí)行，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條明確規(guī)定“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。這一系列改革充分體現(xiàn)了實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性和特殊性。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最終目標(biāo)是保障全體國(guó)民獲得基本醫(yī)療保障，對(duì)于國(guó)家層面，需要少投入、多辦事；對(duì)于醫(yī)院層面，財(cái)政的政府撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以維持醫(yī)院的日常運(yùn)行，更不談支撐醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展所需要的各項(xiàng)投資。新形勢(shì)下公立醫(yī)院已經(jīng)成為經(jīng)營(yíng)相對(duì)獨(dú)立、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)的市場(chǎng)實(shí)體，同時(shí)，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)要求醫(yī)院不以贏利為目的。

面對(duì)這兩種相對(duì)矛盾的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)院過(guò)去那種粗放式的管理方式已不再適應(yīng)改革的要求，只有通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理，圍繞長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和當(dāng)年計(jì)劃，將有限的社會(huì)資源進(jìn)行高效配置，努力提高醫(yī)療服務(wù)效率，才能在維持醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)不斷降低就醫(yī)成本，實(shí)現(xiàn)政府部門對(duì)公立醫(yī)院所要求的經(jīng)營(yíng)效果?？梢哉f(shuō)，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院的開(kāi)展和深化，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展的必然結(jié)果。特別要注意的是，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第16條提出“醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容。逐步建立與年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制”，確定了預(yù)算管理在成本控制中的指導(dǎo)地位。此外，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》還首次對(duì)成本的核算對(duì)象、成本的分?jǐn)偡椒?、成本的歸集流程進(jìn)行了明確規(guī)定，為預(yù)算管理提供了數(shù)據(jù)支持。由此可見(jiàn)，醫(yī)院預(yù)算管理已不是傳統(tǒng)意義上的簡(jiǎn)單規(guī)劃，應(yīng)與成本控制、績(jī)效考核等相結(jié)合，形成完整的財(cái)務(wù)管理體制。

1 醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

雖然現(xiàn)階段大型公立醫(yī)院已認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，也對(duì)預(yù)算管理有了一些探索，但應(yīng)該承認(rèn)很多公立醫(yī)院的預(yù)算管理是不完善的，距離真正意義上的全面預(yù)算管理還有較大差距。主要體現(xiàn)在以下幾方面。

1.1 預(yù)算體系上的問(wèn)題

一個(gè)完整的預(yù)算管理體系，應(yīng)該包括預(yù)算的組織結(jié)構(gòu)、預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算的編制、預(yù)算的控制和差異分析、預(yù)算的考評(píng)與激勵(lì)等方面的內(nèi)容?，F(xiàn)有的預(yù)算體系不完整主要表現(xiàn)：有組織結(jié)構(gòu)，但未對(duì)其職責(zé)進(jìn)行界定；通常缺乏有效的預(yù)算控制和考核評(píng)價(jià)手段，預(yù)算執(zhí)行僅僅局限于在職能部門費(fèi)用報(bào)銷上的把關(guān)；預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績(jī)效考核不掛鉤，無(wú)法調(diào)動(dòng)人員的積極性。

1.2 預(yù)算內(nèi)容上的問(wèn)題

大多數(shù)公立醫(yī)院往往忽視了資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算的編制，只編制了業(yè)務(wù)預(yù)算中的收支預(yù)算，其中：一般比較重視收入預(yù)算，但對(duì)于支出預(yù)算、特別是成本預(yù)算方面，由于成本的基礎(chǔ)核算比較差，核算口徑過(guò)于粗略，沒(méi)有進(jìn)行科室級(jí)別的全成本核算，只能編制費(fèi)用預(yù)算而編制不出真正意義上的成本預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算中采購(gòu)預(yù)算、庫(kù)存預(yù)算等一般都未涉及到。而且，預(yù)算編制的方法單一，參數(shù)設(shè)計(jì)不科學(xué)，不能科學(xué)反映醫(yī)院實(shí)際情況、醫(yī)療市場(chǎng)的變化和競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的行為。

1.3 預(yù)算程序上的問(wèn)題

預(yù)算要么無(wú)調(diào)整、缺乏應(yīng)變，要么變更程序簡(jiǎn)單、隨意增加，容易導(dǎo)致預(yù)算松弛，失去意義；預(yù)算的監(jiān)督控制制度不完善，一般審計(jì)部門未對(duì)預(yù)算執(zhí)行的真實(shí)性和合法性進(jìn)行審計(jì)與監(jiān)督；預(yù)算的結(jié)果未反饋到績(jī)效考核，缺乏考核環(huán)節(jié)。

1.4 預(yù)算工具上的問(wèn)題

大多數(shù)公立醫(yī)院沒(méi)有使用專門的預(yù)算管理軟件，手工為主，與其他信息系統(tǒng)之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。而醫(yī)院預(yù)算涉及部門多、數(shù)據(jù)量大，手工計(jì)算耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、準(zhǔn)確率不高，更無(wú)法做到實(shí)時(shí)控制和分析。

1.5 預(yù)算意識(shí)上的問(wèn)題

員工對(duì)預(yù)算的參與意識(shí)淡漠，片面地理解為預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的任務(wù)，沒(méi)有把預(yù)算提升到醫(yī)院戰(zhàn)略的高度，預(yù)算很容易簡(jiǎn)化成一系列財(cái)務(wù)報(bào)表的堆積，只是滿足衛(wèi)生管理部門上報(bào)資料的要求，與醫(yī)院管理的關(guān)系不大。

2 醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)

針對(duì)上述在醫(yī)院預(yù)算工作中暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要想構(gòu)建一個(gè)完整的全面預(yù)算管理體系，必須首先做好以下基礎(chǔ)工作。

2.1 全面預(yù)算管理思想的深入

全面預(yù)算管理與其說(shuō)是一種方法或者技術(shù)，不如說(shuō)是一種管理思想。要想在醫(yī)院取得推行預(yù)算管理的成功，首先是爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和理解，有決心下大力氣推行全面預(yù)算管理；其次是在所有員工中樹(shù)立“全面預(yù)算管理”的基本理念，充分理解其全員、全額、全程的特點(diǎn)，了解個(gè)人和所處的部門在醫(yī)院預(yù)算管理體系中的責(zé)任和權(quán)力，明確具體的工作流程和工作要求，形成全員參與、全面覆蓋、全程跟蹤、全方位控制的預(yù)算運(yùn)行機(jī)制。

2.2 細(xì)化會(huì)計(jì)核算工作

嚴(yán)格按照新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目，組織醫(yī)院會(huì)計(jì)核算，特別是成本核算需按規(guī)定的原則和程序來(lái)歸集和結(jié)轉(zhuǎn)，建立包含科室級(jí)別成本核算的全成本核算體系。預(yù)算項(xiàng)目的很多基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源于會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)，特別是成本核算數(shù)據(jù)，從某種意義上而言，一個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)核算、尤其是成本核算的精細(xì)程度，決定了全面預(yù)算的準(zhǔn)確程度。

2.3 預(yù)算管理模式的選擇

根據(jù)醫(yī)院、科室所處的市場(chǎng)生命周期階段和當(dāng)期發(fā)展重點(diǎn)來(lái)選擇合適的預(yù)算管理模式，如興起期間多采取以資本投入為核心的預(yù)算管理模式，成長(zhǎng)期間多采取以銷售為核心的預(yù)算管理模式；成熟期間多采取以成本或者收支結(jié)余為核心的預(yù)算管理模式；衰退期間多采取以現(xiàn)金流量為核心的預(yù)算管理模式。實(shí)際工作中，由于各種預(yù)算管理模式強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)有所不同，各有利弊，通常會(huì)綜合考慮，具體運(yùn)用，共同構(gòu)成醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系。

2.4 歸口管理

明確組織結(jié)構(gòu)，清產(chǎn)核資，摸清家底，弄清醫(yī)院所掌握的資源數(shù)量、質(zhì)量及其分布，并按照醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求設(shè)置歸口管理，本著“誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)管理”的原則，在預(yù)算編制時(shí)，各部門向歸口部門申報(bào)需求，歸口管理部門除了負(fù)責(zé)編制本部門的預(yù)算外，還負(fù)責(zé)匯總編制歸口管理的預(yù)算。以三甲醫(yī)院為例，一般會(huì)設(shè)置為人事處負(fù)責(zé)人力資源發(fā)展規(guī)劃和人員經(jīng)費(fèi)支出；藥劑科負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)和管理；設(shè)備處負(fù)責(zé)設(shè)備和物資采購(gòu)和管理；總務(wù)處負(fù)責(zé)辦公用品等采購(gòu)和管理以及零星維修改造；基建科負(fù)責(zé)基建工程；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)部門的業(yè)務(wù)量；科研處負(fù)責(zé)科研收入及經(jīng)費(fèi)支出等。

2.5 預(yù)算編制方法的選擇

按照實(shí)施預(yù)算管理的目的，在編制預(yù)算時(shí)必須結(jié)合具體部門、單位的實(shí)際情況，對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容采用不同的預(yù)算編制方法。如人員經(jīng)費(fèi)、材料消耗等可按定額計(jì)算法，福利、保險(xiǎn)等國(guó)家規(guī)定的項(xiàng)目可按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算法，工會(huì)經(jīng)費(fèi)、折舊等可按比例計(jì)算法，項(xiàng)目支出等可按比較分析法，會(huì)議費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等可按估計(jì)預(yù)算法。由于具體情況不同，對(duì)同一個(gè)預(yù)算項(xiàng)目不同科室可采取不同的預(yù)算編制方法。

2.6 預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建立

在現(xiàn)有醫(yī)院數(shù)字化管理的基礎(chǔ)上，建立一套預(yù)算管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、影像傳輸與存儲(chǔ)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)等多種信息系統(tǒng)相互建立開(kāi)放端口，使用電子技術(shù)完成預(yù)算數(shù)據(jù)的共享、采集、處理和分析。

2.7 規(guī)范基礎(chǔ)信息

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和管理要求設(shè)置預(yù)算項(xiàng)目，為了適應(yīng)非財(cái)務(wù)人員方便理解，所以預(yù)算項(xiàng)目設(shè)置不一定與會(huì)計(jì)科目相同，但為了便于數(shù)據(jù)的統(tǒng)一和共享，預(yù)算項(xiàng)目與會(huì)計(jì)科目應(yīng)建立一定的聯(lián)系，需制定預(yù)算項(xiàng)目與會(huì)計(jì)科目的對(duì)照表。同時(shí)，為了將預(yù)算的核算單位和會(huì)計(jì)核算的核算單位統(tǒng)一起來(lái)，預(yù)算的核算單位（包含部門編碼和名稱）應(yīng)與會(huì)計(jì)核算的核算單位一致。注意在編碼上應(yīng)預(yù)留發(fā)展余地，且保持相對(duì)穩(wěn)定（方便對(duì)比分析）。

3 醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的關(guān)鍵點(diǎn)

醫(yī)院全面預(yù)算由業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等三部分組成，其中業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算是財(cái)務(wù)預(yù)算的數(shù)據(jù)支持，只要前二者編制完整準(zhǔn)確，后者只是技術(shù)問(wèn)題。由于財(cái)政補(bǔ)助收支和其他收支的業(yè)務(wù)量在醫(yī)院整體收支中所占比例非常?。ㄒ话阍?%～5%，個(gè)別醫(yī)院基本也小于10%），對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)預(yù)算中重點(diǎn)在于醫(yī)療收入預(yù)算、醫(yī)療成本預(yù)算等方面。

全面預(yù)算是執(zhí)行戰(zhàn)略過(guò)程中進(jìn)行管理的基準(zhǔn)和參照。醫(yī)院的年度計(jì)劃需要分解到各部門，同樣，醫(yī)院級(jí)預(yù)算管理目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行合理分解，并層層落實(shí)到科室，形成科室級(jí)預(yù)算管理任務(wù)，具體關(guān)系如圖1所示。因此，科室級(jí)預(yù)算管理成為醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的關(guān)鍵。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求有條件的醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種為對(duì)象進(jìn)行成本核算，對(duì)應(yīng)級(jí)次的預(yù)算管理也可以參照同樣的原則繼續(xù)延伸。

3.1 科室預(yù)算管理指標(biāo)體系

對(duì)于科室，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別預(yù)算管理的目標(biāo)，確定預(yù)算指標(biāo)。分解目標(biāo)的主要考慮因素如下：

①科室自身發(fā)展程度因素：科室人力資源（人員結(jié)構(gòu)等）和物力資源（病床投入、設(shè)備投入等）；經(jīng)營(yíng)狀況、技術(shù)水平、市場(chǎng)份額、所承擔(dān)的管理職能等。

②科室的專業(yè)特點(diǎn)因素：在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，很多因素導(dǎo)致科室間服務(wù)量、經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)幅度不一樣，其差異容易造成員工個(gè)人收入增長(zhǎng)幅度不一，尤以臨床科室與醫(yī)技科室之間、內(nèi)科科室與外科科室之間較為明顯。

③科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展因素：為了兼顧醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，還應(yīng)考慮預(yù)算重點(diǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展所需的投資，包括引進(jìn)人才、人力儲(chǔ)備、設(shè)備投資、合作計(jì)劃、對(duì)外宣傳等。

3.2 基于因素分析調(diào)整的科室收入預(yù)算

科室收入由醫(yī)療收入和藥品收入組成，二級(jí)核算時(shí)區(qū)分分門診和住院兩塊，也可按核算要求繼續(xù)下設(shè)多級(jí)明細(xì)收入科目，傳統(tǒng)上根據(jù)單次收入水平和工作量進(jìn)行估算。實(shí)際工作中，科室應(yīng)正確測(cè)算各種影響因素對(duì)醫(yī)療收入的影響程度，在科室醫(yī)療收入估算中加入調(diào)整系數(shù)。要考慮的影響因素主要有：

①預(yù)算年度內(nèi)國(guó)家有關(guān)政策的影響，如醫(yī)療制度改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實(shí)施、物價(jià)部門調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)和藥品價(jià)格等。

②預(yù)算年度內(nèi)專業(yè)領(lǐng)域變化的影響，如診療方案的更新、新藥的出現(xiàn)等。

③預(yù)算年度內(nèi)科室發(fā)展計(jì)劃的影響，如新增病床或新設(shè)病區(qū)、新進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備、骨干人才流動(dòng)、對(duì)外合作、計(jì)劃進(jìn)行的大型修繕等。

另外，還要考慮折扣、折讓、醫(yī)?？劭畹雀鞣N因素，有些直接影響醫(yī)療收入，有些雖不影響醫(yī)療收入總額，但會(huì)對(duì)現(xiàn)金流入發(fā)生影響。

3.3 引入標(biāo)準(zhǔn)成本概念的科室成本預(yù)算

在業(yè)務(wù)科室實(shí)施全成本核算的基礎(chǔ)上，按照成本費(fèi)用的預(yù)算內(nèi)容，以成本會(huì)計(jì)為主要方法，對(duì)醫(yī)院近三年的歷史數(shù)據(jù)和行業(yè)標(biāo)桿水平進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略計(jì)劃和管理目標(biāo)，將其分解為各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，預(yù)定消耗定額、費(fèi)用定額、人員定額，在此基礎(chǔ)上建立比現(xiàn)有水平優(yōu)化但又有實(shí)現(xiàn)可能的標(biāo)準(zhǔn)成本體系。根據(jù)科室任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)成本完成科室級(jí)別預(yù)算。對(duì)于分?jǐn)傔^(guò)來(lái)的管理費(fèi)用，要求行政后勤部門根據(jù)它所承擔(dān)的工作職能，通過(guò)定額、定項(xiàng)管理的辦法來(lái)核定費(fèi)用支出，通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)的方法來(lái)節(jié)約成本，強(qiáng)調(diào)費(fèi)用的合理開(kāi)支，減少浪費(fèi)。

在預(yù)算執(zhí)行中，按照“有預(yù)算不超支，無(wú)預(yù)算不開(kāi)支，預(yù)算項(xiàng)目間不調(diào)劑”的原則，嚴(yán)格控制成本費(fèi)用開(kāi)支水平。建立成本費(fèi)用責(zé)任追究制，落實(shí)各個(gè)部門成本費(fèi)用責(zé)任，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，比較分析實(shí)際成本與成本限額之間的成本差異。同時(shí)，考慮科室收入變動(dòng)的影響，按照成本性態(tài)進(jìn)行分類，對(duì)與收入相關(guān)的變動(dòng)成本進(jìn)行分析，分析差異的合理性。

4 結(jié) 語(yǔ)

總之，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下實(shí)施全面預(yù)算管理，是提高公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。公立醫(yī)院不僅要重視開(kāi)源，還要考慮節(jié)流，不斷加強(qiáng)預(yù)算管理和成本控制，促進(jìn)醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1] 程薇.醫(yī)院成本管理[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2012.

[2] 朱宇.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院預(yù)算管理改革[J].現(xiàn)代企業(yè)，2012，（5）.

[3] 何燕.淺談戰(zhàn)略管理與全面預(yù)算管理的關(guān)系[J].時(shí)代金融，2012，（9）.