【摘要】子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠一經(jīng)診斷應(yīng)盡早終止妊娠，目前常用的治療治療方案中包括保守性藥物治療、手術(shù)治療，作為基層醫(yī)院缺乏前瞻性研究，統(tǒng)一的治療措施還有待于臨床研究，對(duì)治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情的不同采取不同的治療的手段。

【關(guān)鍵詞】子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 瘢痕子宮 子宮破裂 異位妊娠

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處妊娠其發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠雖然罕見，但是病情兇險(xiǎn)，如延誤診斷及治療可致子宮破裂、大出血，甚至危及生命。

1.病因

1）多次剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口的瘢痕面積大，彈性差，加上局部組織粘連，影響周圍血運(yùn)，致切口愈合欠佳，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處妊娠，甚至切口裂開大出血。2）子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性改變，致子宮蛻膜發(fā)育不良，子宮切口部位慢性炎癥，使受精卵著床于此。3）既往剖宮產(chǎn)時(shí)非手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，子宮下段形成欠佳，導(dǎo)致子宮切口部位的肌層薄厚不均，如臀位、雙胎妊娠、前置胎盤、胎盤早盤、妊高征等有妊娠合并癥需擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，導(dǎo)致子宮切口愈合不良，使孕卵種植于微小縫隙或缺損的切口瘢痕處。根據(jù)我院剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計(jì)，子宮切口瘢痕處妊娠占妊娠總數(shù)的0.05﹪。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。4）醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)縫合過程中，是否按解剖關(guān)系切口對(duì)合完好，縫合是否適度，如子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，進(jìn)行鈍性弧形向上撕開，縫合時(shí)切緣對(duì)合不整齊，影響局部血運(yùn)，致術(shù)后切口愈合不良。5）剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后有無感染因素，是否合理應(yīng)用抗生素治療，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的因素之一。6）手術(shù)創(chuàng)傷，如既往曾行子宮肌瘤核除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、手取胎盤術(shù)等損傷基層內(nèi)膜，使子宮肌層與內(nèi)膜之間形成一個(gè)可供組織入侵的局部微小的通道。7）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，非子宮切口愈合的最佳時(shí)期，據(jù)臨床驗(yàn)證分析，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，是子宮切口瘢痕處肌肉發(fā)育的最佳狀態(tài)，此時(shí)妊娠相對(duì)安全，時(shí)間過早，瘢痕肌肉尚未發(fā)育，術(shù)后時(shí)間超過3年，瘢痕肌肉逐漸退化，肌肉組織失去彈性。8）孕期營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、組織水腫、低蛋白血癥都是可能影響術(shù)后切口愈合的因素。

2.輔助檢查

剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠早期表現(xiàn)為無痛性陰道流血（包括陰道少量流血或者危及生命的大流血），伴有或不伴有輕至中度腹痛及腰骶部脹痛。也有一部分患者僅有停經(jīng)史，而無明顯臨床癥狀。目前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷無明顯特異性，常難以早期作出正確的臨床診斷。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠最廣泛的檢查手段。臨床診斷經(jīng)超聲顯示如下：1）宮腔內(nèi)未見孕囊組織。2）孕囊在子宮前壁峽部和膀胱之間。3）孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織極其菲薄，甚至未探及子宮肌層組織。4）子宮切口瘢痕妊娠處的血流非常豐富。5）探頭輕壓孕囊在子宮內(nèi)口水平位置未動(dòng)。為了明確臨床診斷也可以通過陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合使用。此外也可以選擇MRI，明確孕囊著床位置。還可以宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用。腹腔鏡檢查也用于排除膀胱是否受浸潤(rùn)。本病還應(yīng)與宮頸妊娠、子宮峽部滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和難免流產(chǎn)等進(jìn)行鑒別。通常宮頸妊娠時(shí)子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示妊娠囊在宮頸內(nèi)。而難免流產(chǎn)在超聲下顯示孕囊周圍血流不豐富，輕壓探頭孕囊可上下移動(dòng)?？傊?，在作出臨床診斷前，要充分考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的可能，通過詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合其他影像學(xué)檢查的方法，進(jìn)一步明確診斷。

3.治療

3.1期待療法

期待療法風(fēng)險(xiǎn)很大，且繼續(xù)妊娠平安至足月的可能性很小，在期待的過程中可能發(fā)生子宮破裂致大出血、失血性休克、DIC、子宮切除甚至危及生命。故不太可取。一旦明確診斷，應(yīng)積極給予治療。盡量避免不必要的嚴(yán)重后果。如患者強(qiáng)烈有生育要求，一定要做好溝通，并記錄。

3.2藥物治療

甲氨蝶呤全身或局部治療，聯(lián)合口服米非司酮適用于治療早期瘢痕子宮切口妊娠并希望保留子宮的。同時(shí)明確無使用米非司酮及甲氨蝶呤禁忌癥，且妊娠9周內(nèi)，血β-HCG<10000u/L的患者，治療時(shí)口服米非司酮（50mg/d，總量<300mg/d），或?qū)m腔內(nèi)注射甲氨蝶呤（50mg/次），或兩者同時(shí)給藥，同時(shí)口服一些中藥殺胚的藥，在治療過程中嚴(yán)密觀察陰道出血情況，并定期復(fù)查血β-HCG值及應(yīng)用婦科超聲檢測(cè)，待血β-HCG下降至100u/L時(shí)，在超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，藥物保守治療血β-HCG下降緩慢，治療過程中有發(fā)生大出血和子宮破裂的可能，將來仍有再次發(fā)生切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3手術(shù)治療

包括保守性手術(shù)（刮宮、宮腔鏡下病灶清除術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù)）和子宮切除術(shù)。

4.隨訪

剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，無論是選擇哪一種治療方式，經(jīng)積極治療后都要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪，隨訪內(nèi)容包括每周檢測(cè)血β-HCG值，直至降至正常水平，每個(gè)月檢查一次超聲，直至宮腔內(nèi)回聲均勻，無妊娠囊產(chǎn)物。大部分早期剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的患者，經(jīng)明確臨床診斷，給予積極治療后，血β-HCG值在4周后可降至正常水平。

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