【摘要】胸痹是一種因上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，邪正相搏而致的一種疾病，《金匱要略》對(duì)于本病從病因病機(jī)、治法、方藥等方面做了系統(tǒng)論述，為后世醫(yī)家起到重要的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】金匱要略 胸痹 張仲景 病位 病因病機(jī) 治法

胸痹是指胸部悶痛、胸痛徹背、喘息不得臥，漢代張仲景在《金匱要略》中提出“胸痹”的名稱(chēng)，歸納病機(jī)主要是“陽(yáng)微陰弦”。在胸痹的病因中，多是由寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志不郁、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛所致。心脈痹阻是胸痹的主要病機(jī)，病位于心，且會(huì)涉及到肝、腎等臟腑，由于心、肝、腎等臟器氣血陰陽(yáng)不足，心脈失養(yǎng)，血瘀、氣滯等痹阻心脈。《靈樞·本臟》是初次記載胸痹病癥，而《內(nèi)經(jīng)》并沒(méi)有較多記載胸痹藥物的治療，但在《金匱要略》中，首次記載了胸痹的辨證論治，通過(guò)論述胸痹臂病因病機(jī)，并提出關(guān)于胸痹的藥物治療十方，作用顯著。這里主要對(duì)《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇關(guān)于胸痹癥的病位、病因病機(jī)及治療方法進(jìn)行初步探討。

1.胸痹病位的探討

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》，熊弊病是包括心痛，卻不局限在心的外延范圍較廣的疾病，涉及到心、肺等臟腑器官。在《金匱要略》中，胸痹病的病位指的是心胸病位，為膻中之地。胸肋部多靠近肝膽少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，同時(shí)又涉及到咽喉、膈下及胃部，因此熊弊病并不單單表現(xiàn)為心前區(qū)的疼痛，也牽扯到心痛、胸痛及背痛。心臟居于胸中，且肺也居于胸中，心臟疾病會(huì)引起胸痹病，肺系疾病也會(huì)引發(fā)胸痹病。在張仲景《金匱要略》中，心大多數(shù)也可作為胃，可見(jiàn)，得胸痹病也能夠被稱(chēng)為胃脘疾病，比如在醫(yī)書(shū)中寫(xiě)到“心中”及“心下”等也多指胃脘，通常古時(shí)候人們所說(shuō)心痛也是指胃脘痛。比如明代虞摶編著的《醫(yī)學(xué)正傳》中指出，胃脘痛俗稱(chēng)可作為心痛，九種心痛通常都在胃脘部，而實(shí)際病因并不是在心臟。另外肝膽經(jīng)絡(luò)多分布在胸肋，當(dāng)肝膽出現(xiàn)疾病，導(dǎo)致氣機(jī)不通暢，使胸肋氣機(jī)痹阻，會(huì)對(duì)胸陽(yáng)宣發(fā)造成影響，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生，因此肝膽也會(huì)影響胸痹病的發(fā)生。再者，對(duì)于食道患者來(lái)說(shuō)，除了臨床表現(xiàn)為進(jìn)食艱難，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)胸悶，甚至胸中疼痛，與胸痹病的癥候一致，可見(jiàn)，食道與胸痹也是具有一定的相關(guān)性。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究中，對(duì)于肋軟骨炎、帶狀皰疹等疾病患者來(lái)說(shuō)，通常也表現(xiàn)為胸部疼痛、胸梗阻煩悶等癥狀，且女性在患上乳腺炎、乳腺腫瘤等乳房疾病之時(shí)，也存在胸部悶窒及疼痛之感。由此從上述可知，胸痹之證與上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝膽，胸廓肌腠等關(guān)聯(lián)甚是緊密，臨床治療時(shí)也需進(jìn)行鑒別。

2.胸痹的病因病機(jī)論述

對(duì)于胸痹病的總結(jié)，其病因是機(jī)體外感六淫、情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、勞累倦傷所致，病機(jī)是由心脈痹阻，不得通而導(dǎo)致疼痛，病理的主要變化是為本虛標(biāo)實(shí)。虛則指：陽(yáng)虛、氣虛及陰虛，或?yàn)闅庋獌商摗怅巸商?、陰?yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)則指作：痰濁、寒凝、氣滯及血液，也可是相互為病，為：氣滯血瘀、寒凝血瘀及痰瘀互阻等所致。而在相關(guān)研究中，認(rèn)為胸痹病的始發(fā)病機(jī)是由心陽(yáng)虛及心陰虛導(dǎo)致。而胸痹病的致病因素是血瘀痰濁所致機(jī)體氣血津液代謝失調(diào)。在張仲景《金潰要略》開(kāi)篇第1條就指出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦”，是指從脈象上可以看出，胸痹心痛的主要病機(jī)就可顯示出來(lái)，指出胸痹病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)及虛實(shí)夾雜。在開(kāi)篇中，“陽(yáng)微”是指機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振；”“陰弦”是陰寒太猛，水飲內(nèi)停之征。由于機(jī)體陽(yáng)虛上焦，導(dǎo)致陰邪侵入，如水氣痰飲等陰邪日侵入胸中陽(yáng)位，導(dǎo)致胸中閉塞，陽(yáng)氣不通，而陽(yáng)氣不暢致胸痛。所以如《金匱要略》中原文說(shuō)道：“所以然者，責(zé)其極虛也”?！敖耜?yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。從此中也可以看出，胸痹心痛中主要病機(jī)則是“陽(yáng)微”與“陰弦”，且胸痹病的發(fā)病，這兩種病機(jī)都為重中之重，缺一不可，而正是由于胸陽(yáng)不足，陰邪上乘陽(yáng)位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹心痛之病。而對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)者研究認(rèn)為，張仲景《金匱要略》中，首先確定了胸痹病的主要病因和病機(jī)，但歷史條件的限制，并無(wú)法做到真正的完美，因此就胸痹病的病因及病機(jī)來(lái)說(shuō)，并不能單獨(dú)看“陽(yáng)微陰弦”，也需要結(jié)合氣虛、陰虛或陰陽(yáng)兩虛，同時(shí)熱痰也會(huì)傷陰或陽(yáng)虛、痰飲及寒痰互見(jiàn)，更能夠傷陽(yáng)，因此導(dǎo)致心脈痹阻，無(wú)痛致痛，導(dǎo)致胸痹證的發(fā)生。

3.胸痹的治療探討

《金匱要略》中在論述胸痹時(shí)，總體來(lái)開(kāi)，具有相同的病因和病機(jī)，但是按照邪之偏虛偏實(shí)，癥之輕重緩急，正氣之強(qiáng)弱不同，在治療方法也是不同的。在本次研究的論治中，充分發(fā)揮出仲景辨證論治的精神。治療上以扶正祛邪，“急則治標(biāo)，緩則治本”為原則。在治法上一般以宣痹通陽(yáng)為主，以栝樓薤白白酒湯為主治方劑，但由于具體癥候的表現(xiàn)不同其治療方法亦有所差異。當(dāng)過(guò)多痰飲無(wú)法休息患者，且心痛徹背，需在基本方中添加半夏，以此形成栝蔞薤白半夏湯，從而增強(qiáng)患者的降逆除痰之力；胸滿(mǎn)，脅下逆搶心患者，可相應(yīng)添加厚樸、枳實(shí)、桂枝，以此降低患者胸中肋下之氣，形成枳實(shí)薤白桂枝湯；偏虛屬中陽(yáng)不運(yùn)患者，口服人參湯，以此起到補(bǔ)中助陽(yáng)功效；偏實(shí)屬痰飲上乘患者，使用枳實(shí)薤白桂枝湯，以此起到通陽(yáng)散結(jié)，泄?jié)M降逆功效；輕癥偏于水飲患者，主要使用茯苓杏仁甘草湯；偏于氣滯患者，主要使用橘枳姜湯；屬于寒飲停于心下而上逆的，桂枝生姜湯主之；重癥緩急者，薏苡附子散主之；“心痛徹背，背痛徹心”者，用烏頭赤石脂丸溫陽(yáng)散寒，峻逐陰邪。

總之，胸痹之病急而多變，仲師治療胸痹理法及方藥，為后世醫(yī)家所廣泛運(yùn)用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)辨證論治，掌握重點(diǎn)，旨在古為今用，努力創(chuàng)新，提高療效。