【摘要】目的：內(nèi)科護(hù)理記錄單中存在缺陷應(yīng)對措施。方法：從內(nèi)科出院病歷中隨機(jī)抽取500份病歷，根據(jù)具體的護(hù)理記錄詳細(xì)分析其中存在的問題，并進(jìn)行歸類、總結(jié)，制定相應(yīng)措施。結(jié)果：護(hù)理記錄單存在醫(yī)護(hù)記錄不一致，護(hù)理問題無限續(xù)記錄，護(hù)理記錄單缺乏客觀性、準(zhǔn)確性、及時性和完整性等問題。故結(jié)果規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫，以保證護(hù)理記錄的完整和準(zhǔn)確，對加強(qiáng)護(hù)理記錄單的檢查和指導(dǎo)具有的作用。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)科護(hù)理記錄 缺陷 應(yīng)對措施

護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，作為可復(fù)印的客觀資料，根據(jù)患者自身的病情以及對癥醫(yī)囑治療，詳細(xì)客觀統(tǒng)計患者住院期間所接受的護(hù)理記錄。且護(hù)理記錄集中統(tǒng)計了患者的生理、心理以及治療護(hù)理全過程，統(tǒng)計著患者病情變化情況，具有法律效力，發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理糾紛事故，護(hù)理記錄單是一個重要的憑證。因此注意提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，對于提高醫(yī)療護(hù)理水平具有相當(dāng)重要的意義。分析我院從2013年1月到2013年12月中的500份護(hù)理記錄單，總結(jié)其中存在的缺陷情況如下：

1對象與方法

1.1研究對象

分析我院病案室從2013年1月到2013年12月內(nèi)科出院出院500份病歷。

1.2方法

護(hù)理部門組織各科室的護(hù)士長逐項檢查每分護(hù)理記錄內(nèi)容，任何核查具體的護(hù)理措施以及病情觀察記錄情況是否完整、連續(xù)、準(zhǔn)確以及及時，統(tǒng)計醫(yī)護(hù)記錄時間與患者病情是否相符，檢查書寫中是否存在涂改情況。

1.3評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國人民解放軍編寫的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，以及相關(guān)護(hù)理規(guī)范要求的護(hù)理文書要求，認(rèn)真檢查每份病例情況，并根據(jù)規(guī)范要求逐項扣分，判定標(biāo)準(zhǔn)劃分為甲乙丙三級，評分高于90分，則判定為甲級；評分為80～90分，為乙級；評分小于80分，判定為丙級。

2結(jié)果

所接受檢查的500分病歷中，甲級護(hù)理記錄單432分，占86.4 %，乙級護(hù)理記錄單46分，占10.2 %，丙級護(hù)理記錄單17分，占3.4%。

3存在缺陷分析

3.1護(hù)理記錄單連續(xù)性差是針對病人的具體情況動態(tài)、連續(xù)、全過程的記錄病情、病人主訴及處理情況。如上一班次病人出現(xiàn)的病情變化后采取的治療和護(hù)理措施，在下一班次時要注意對患者治療過程出現(xiàn)的任何反應(yīng)以及變化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，也可采用多班記錄的方法。而在具體的工作中，一些護(hù)理人員僅是按照規(guī)定的頻率進(jìn)行檢查，忽略了關(guān)注患者身體的動態(tài)變化情況，此項內(nèi)容占29.3%。

3.2病情記錄過于簡單，若記錄不完整未詳細(xì)統(tǒng)計患者的身體情況以及臨床癥狀，應(yīng)在醫(yī)囑要求下給予患者實施必要的利尿、吸氧等對癥治療，詳細(xì)統(tǒng)計患者的吸氧流量情況，醫(yī)護(hù)人員因并未詳細(xì)統(tǒng)計吸氧流量情況，用藥后觀察患者癥狀無明顯變化。主要是分析因這些醫(yī)護(hù)人員缺乏觀察力，未仔細(xì)觀察用藥治療效果或未詳細(xì)記錄病情內(nèi)容，所占比例為11.7%。

3.3存在輕記錄重視操作等情況。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式只注重操作，對護(hù)理記錄的重視程度不夠，或在記錄過程中不能及時反映操作時間等情況，一些醫(yī)護(hù)人員多是在操作結(jié)束后再次回憶性記錄，這樣容易出現(xiàn)記憶不清，存在記錄模糊的情況。在記錄過程中，病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理評價存在記錄不完善或漏記情況，如氣管插管病人吸痰后未記錄痰液的性質(zhì)、顏色及量；高熱病人采取降溫措施后未記錄體溫及病人的狀況此項內(nèi)容占21.3%.

3.4法律意識淡薄，自我保護(hù)意識淡薄。受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員主要職責(zé)是執(zhí)行醫(yī)囑要求，給予患者良好的護(hù)理服務(wù)，不須重視書寫質(zhì)量。這樣導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理記錄書寫情況認(rèn)知不足。部分護(hù)士在書寫時多處涂改，住院天數(shù)寫錯，病人的住院號、ID號寫錯，藥物過敏未記錄等，或在其他人記錄后面添加內(nèi)容或整頁護(hù)理記錄單用同一個筆跡記錄，包括別人的簽名，此項內(nèi)容占30.1%。

4改善措施

4.1醫(yī)護(hù)人員需要提高自我的法律意識認(rèn)知以及自我安全防范意識認(rèn)知，消除認(rèn)知盲區(qū)，并注意規(guī)范具體的護(hù)理書寫質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該明白護(hù)理書寫直接影響著護(hù)理質(zhì)量水平，明確護(hù)理記錄單的現(xiàn)實意義，并以此在護(hù)理事故發(fā)生后，評價醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)質(zhì)量水平的優(yōu)劣。因此，有必要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的法制意識的培養(yǎng)，規(guī)范自我的操作行為。

4.2組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和實事求是的科學(xué)態(tài)度，觀察醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理水平，并注意叮囑交接班人員明確患者身體情況。告知醫(yī)護(hù)人員觀察患者的病情的內(nèi)容、方法，防止因護(hù)理記錄不完善而出現(xiàn)不必要的護(hù)患糾紛。

4.3嚴(yán)格貫徹落實上述方法，提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重要性認(rèn)知，提高護(hù)理書寫質(zhì)量水平，有利于提高醫(yī)療服務(wù)水平。

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