薛 玲, 鄒 旭, 夏吉長, 鮑翊凡, 張訓(xùn)功

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種在老年患者中常見的術(shù)后并發(fā)癥,影響患者預(yù)后[1]。POD使患者罹患術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的風(fēng)險(xiǎn)增加,在大于65歲的老年患者中,POD的癡呆轉(zhuǎn)化率高達(dá)70%[2],對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3]。引起POD的因素很多,其中的心理因素,包括抑郁、焦慮、疼痛災(zāi)難化,以及患者對醫(yī)師的不信任等,在POD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。有研究顯示,針對心理因素進(jìn)行干預(yù)能夠降低POD的發(fā)生率,且干預(yù)方式易于被患者所接受[4]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一種心理治療方法,可幫助人們學(xué)習(xí)如何識別和改變對行為和情緒產(chǎn)生負(fù)面影響[5],現(xiàn)多用于治療抑郁癥、焦慮、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥和飲食失調(diào)等疾病[6]。艾司西酞普蘭是一種高選擇性的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再攝取抑制劑,可增強(qiáng)5-HT的功能,具有抗抑郁、抗焦慮等作用[7]。但目前尚鮮見研究報(bào)道CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭治療對患者術(shù)前焦慮及POD發(fā)生率的影響。鑒此,本研究旨在分析CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭緩解結(jié)直腸癌老年患者圍術(shù)期焦慮狀態(tài)及對降低POD發(fā)生率的效果,以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]后,采用PASS11.0軟件計(jì)算研究所需樣本量,設(shè)定α=0.05,把握度=0.8,得到每組的最小樣本量為47例。招募2021年11月至2022年8月于淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者110例,滿足樣本量需求。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,每組55例?；颊呒凹覍?、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、POD評估者和數(shù)據(jù)分析者均對分組未知。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:20211091),研究對象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)結(jié)腸鏡和病理活檢確診為結(jié)直腸癌,行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);(2)年齡65～80歲;(3)BMI為19.0～24.9 kg/m2;(4)ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級;(5)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分≥14分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有疼痛病史,長期服用止痛藥或抗精神病藥;(2)有精神疾病史、癡呆,或簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分≤23分[10];(3)合并嚴(yán)重的視聽障礙,或因語言障礙無法溝通;(4)手術(shù)時間>4 h;(5)酗酒或吸毒;(6)合并嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病、甲亢;(7)有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病史;(8)既往有重大手術(shù)史;(9)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU);(10)術(shù)后再次手術(shù)。

1.3干預(yù)方法

1.3.1 對照組 患者于入院當(dāng)天起至術(shù)前給予草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080599,規(guī)格:5 mg/片)治療,初始劑量為5 mg/d,隨后依病情變化調(diào)整劑量,最高至10～20 mg/d。早飯后服用,1次/d,直至術(shù)前1 d。

1.3.2 觀察組 患者在對照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT干預(yù)。CBT實(shí)施方法:(1)成立CBT小組,成員由外科主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)師及管床護(hù)士組成。研究開始前,由心理醫(yī)師對小組成員進(jìn)行CBT理論與實(shí)踐的統(tǒng)一培訓(xùn)。(2)具體培訓(xùn)內(nèi)容包括:①建立和諧醫(yī)患關(guān)系。對患者時刻保持熱情,給予充分的尊重和真誠的交流,助其重建信心。取得患者密切配合,增強(qiáng)醫(yī)患間的信任。②鼓勵患者傾訴?；颊叽蠖鄵?dān)心手術(shù)方式、手術(shù)成功率、麻醉方案、手術(shù)麻醉意外、術(shù)中是否知情、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)過程、是否復(fù)發(fā)及是否影響今后工作生活等問題。在與患者交流時,醫(yī)護(hù)人員以傾聽者的姿態(tài)面對患者,耐心傾聽,從中捕捉其錯誤認(rèn)知,充分了解其焦慮狀況,使其內(nèi)心的顧慮得到宣泄。③重建認(rèn)知行為。明確指出患者存在的錯誤認(rèn)知,并針對其擔(dān)憂及焦慮進(jìn)行解釋,使其充分了解自己的病情;與患者保持交流與溝通,引導(dǎo)其重新建立正確的認(rèn)知與行為。④采用“蝴蝶擁抱法”緩解負(fù)性情緒[11]。當(dāng)負(fù)性情緒來襲時讓患者給自己來一個輕輕的擁抱,這個溫暖的擁抱,被稱為“蝴蝶擁抱法”。“蝴蝶擁抱法”,又名“蝴蝶拍”,具體操作如下:a.想象一個開心幸福的時刻,并想象與之相關(guān)的積極詞匯,讓身心進(jìn)入平靜狀態(tài)。b.交叉雙臂放在胸前,雙手指尖可觸到鎖骨和肩膀之間的區(qū)域,閉上雙眼、移動雙手,模仿蝴蝶的雙翼;深呼吸,感受身體和思維的感覺(認(rèn)知、圖像、聲音、氣味、感情和軀體感覺)。c.雙手輪流輕拍自己的臂膀,左一下、右一下為一輪。速度要慢,輕拍4～12輪為一組。深呼吸感受自己的狀態(tài),若感受好,可繼續(xù)下一組“蝴蝶拍”,直到積極的體驗(yàn)更為強(qiáng)烈。若出現(xiàn)負(fù)性的體驗(yàn),請?zhí)嵝炎约含F(xiàn)在只關(guān)注積極的體驗(yàn),負(fù)性的體驗(yàn)以后再來處理。在進(jìn)行“蝴蝶拍”的時候速度要慢,靜下心來,不念過往,不畏將來,關(guān)注當(dāng)下,擁抱自己時只關(guān)注當(dāng)時自己的感受。通過這個動作,可安慰自己,使心理和軀體恢復(fù)并進(jìn)入一種“穩(wěn)定”狀態(tài)。⑤強(qiáng)化干預(yù)。以再次教育為主,助患者擺脫錯誤理念,并幫其建立對錯誤理念的認(rèn)知和改正的方法,強(qiáng)化療效。(3)干預(yù)頻率:入院當(dāng)天至術(shù)前1 d進(jìn)行CBT,2次/d,30 min/次。

1.4圍術(shù)期管理 入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓和心電圖。靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜,實(shí)施侵入性橈動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)時,靜脈注射依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg。行氣管內(nèi)插管,機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置:吸入氧濃度為50%～80%,潮氣量為8 ml/kg,呼吸頻率為10～15次/min,吸呼比為1∶2,呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持期間采用靜吸復(fù)合麻醉,靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚4～12 mg/(kg·min)和羅庫溴銨0.3～0.6 mg/(kg·min),吸入七氟烷1%～2%。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)值在40～60。術(shù)畢,行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯。氣管導(dǎo)管拔除后將患者送入麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛模式。手術(shù)方式均為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),由同一組外科團(tuán)隊(duì)完成。

1.5資料收集與觀察指標(biāo)

1.5.1 患者基線資料 年齡、性別、ASA分級、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、結(jié)直腸癌類型、TNM分期、術(shù)前FEV1/FVC、術(shù)前PaO2、術(shù)前PaCO2和受教育年限。

1.5.2 患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo) 手術(shù)時長、麻醉時長、瑞芬太尼消耗量、舒芬太尼消耗量、失血量、液體入量、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、機(jī)械通氣時長、PACU停留時長。

1.5.3 術(shù)后認(rèn)知功能、焦慮狀態(tài)和疼痛指標(biāo) 于入院時、術(shù)前1 d,以及術(shù)后1 d、3 d和7 d,采用MMSE和HAMA評估患者的認(rèn)知功能狀況和焦慮狀況。其中MMSE評分為27～30分提示認(rèn)知功能正常;分值<27分提示有認(rèn)知功能障礙。HAMA分值≥29分提示可能為嚴(yán)重焦慮;29分>HAMA分值≥21分提示肯定有明顯焦慮;21分>HAMA分值≥14分提示肯定有焦慮;14分>HAMA分值≥7分提示可能有焦慮;HAMA分值<7分提示無焦慮癥狀。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)的數(shù)字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS)及Ramsay鎮(zhèn)靜量表[12]評分。NRS評分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分,患者焦慮,躁動不安;2分,患者配合,有定向力,安靜;3分,患者對指令有反應(yīng);4分,嗜睡,對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分,嗜睡,對輕扣眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分,嗜睡,無任何反應(yīng)。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛:若NRS>3分,則給予地佐辛5 mg。

1.5.4 POD指標(biāo) 采用ICU意識障礙評估法(Confusion Assessment Method-Intensive Care Unit,CAM-ICU)和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[13]進(jìn)行評估。手術(shù)結(jié)束后每隔12 h由一名訓(xùn)練有素的研究人員進(jìn)行POD評估,直至術(shù)后3 d。CAM-ICU包含4個特征項(xiàng)目:(1)意識狀態(tài)的劇烈變化或波動;(2)注意力障礙;(3)意識水平的變化(RASS評分≠0);(4)思維混亂?；颊邼M足條件(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)時診斷為POD。若發(fā)生POD,靜脈注射氟哌啶醇5 mg。POD嚴(yán)重程度評估方法:根據(jù)癥狀(1)、(2)、(3)和(4)的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,每一項(xiàng)癥狀評分為闕如者記為0分,輕度記1分,顯著記2分。總分0分為正常,1分為輕度譫妄,2分為中度譫妄,3～7分為重度譫妄。記錄POD持續(xù)時間。

where is the Fisher Information Matrix(FIM),whose entries are defined as

1.5.5 術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo) 根據(jù)15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量問卷(15-Item Quality of Recovery Questionnaire,QoR-15)評分進(jìn)行評估。于術(shù)后1 d、2 d時讓患者填寫問卷2次。QoR-15共包括15個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目評分為0～10分,評分越高提示患者恢復(fù)質(zhì)量越好[14]。記錄患者首次下地活動時間和術(shù)后住院時間。記錄術(shù)后2 d內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率,以及不良事件發(fā)生情況,包括術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、高血壓、低血壓、竇性心動過速和竇性心動過緩等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般手術(shù)及麻醉指標(biāo)比較 兩組間手術(shù)時長、麻醉時長、失血量、液體入量、舒芬太尼消耗量、瑞芬太尼消耗量、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、機(jī)械通氣時長和PACU停留時長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般手術(shù)及麻醉指標(biāo)比較

2.2兩組患者圍術(shù)期MMSE評分和HAMA評分比較 與入院當(dāng)天相比,兩組MMSE評分和HAMA評分均呈下降趨勢。與對照組相比,觀察組的HAMA評分下降幅度更大,在術(shù)前1 d,以及術(shù)后1 d、3 d、7 d時,觀察組HAMA評分較對照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組MMSE評分變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期MMSE評分和HAMA評分比較分]

2.3兩組術(shù)后各時間點(diǎn)NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組術(shù)后NRS評分均呈下降趨勢,Ramsay鎮(zhèn)靜評分呈升高趨勢,但兩組變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分]

2.4兩組患者POD發(fā)生情況比較 在術(shù)后3 d內(nèi),對照組和觀察組分別有17例(30.91%)和6例(10.91%)發(fā)生POD,兩組POD發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組POD嚴(yán)重程度評分及POD持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者POD發(fā)生情況比較

2.5兩組術(shù)后QoR-15評分和首次下地活動時間及術(shù)后住院時間比較 在術(shù)后1 d、2 d,觀察組患者QoR-15評分顯著高于對照組(P<0.05)。與對照組比較,觀察組患者首次下地活動時間更早,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后QoR-15評分和首次下地活動時間及術(shù)后住院時間比較

表7 兩組術(shù)后2 d內(nèi)不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1POD是一種急性腦功能障礙綜合征,其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、遺傳因素和心理社會因素等。結(jié)直腸癌患者的精神和心理功能障礙情況常發(fā)生于術(shù)前,故本研究選取術(shù)前合并焦慮癥狀的結(jié)直腸癌患者作為研究對象。為了確保受試者的同質(zhì)化,本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的POD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13],以此確保研究結(jié)果的可比性。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明,術(shù)前焦慮與POD具有關(guān)聯(lián)性[15]。伴有持續(xù)焦慮狀態(tài)的患者易發(fā)生POD,其主要機(jī)制可能為:(1)術(shù)前焦慮可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng),致使外周血或組織中的5-HT、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物質(zhì)(substance P,SP)、組胺和白細(xì)胞介素(interleukin,IL)等的大量表達(dá)[16];(2)術(shù)前焦慮患者多伴有易焦慮人格特征,易導(dǎo)致焦慮狀態(tài),并遷延至術(shù)后,由此引起過度的炎癥反應(yīng)。外周炎性細(xì)胞因子遷移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并與小膠質(zhì)細(xì)胞相互作用,導(dǎo)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)和POD發(fā)生,且該途徑也參與了焦慮發(fā)生的過程。

3.2減輕患者術(shù)前焦慮有利于降低POD的發(fā)生率。結(jié)直腸癌患者由于對疾病及治療方式的不了解,術(shù)前常產(chǎn)生焦慮情緒,若不及時控制患者焦慮心態(tài),會影響手術(shù)順利進(jìn)行。CBT作為一種心理干預(yù)方法,被證實(shí)能有效減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[17]。CBT強(qiáng)調(diào)人的情緒來自所遭遇事情的信念、評價(jià)、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn),其干預(yù)方式包含認(rèn)知重建、放松行為療法、積極行為的正強(qiáng)化-鼓勵法、脫敏療法等內(nèi)容,目的在于幫助患者重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu),重新評價(jià)自己,重樹信心,以及更正錯誤的認(rèn)知[18]。艾司西酞普蘭是一種選擇性血清素再攝取抑制劑,可用于治療輕中度抑郁癥,其作用于大腦神經(jīng)元中的血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體,抑制血清素的再攝取,提高血清素在大腦中的濃度,從而緩解抑郁癥狀。因此,CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭可緩解手術(shù)患者術(shù)前焦慮,進(jìn)而降低POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這在本研究中也得到了證實(shí)。

3.3CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭降低POD發(fā)生率可能與以下原因有關(guān)[17-18]:(1)降低焦慮和緊張情緒。POD的發(fā)生通常與患者的異常焦慮和緊張情緒有關(guān),CBT通過認(rèn)知重構(gòu)和行為療法指導(dǎo)患者正確應(yīng)對焦慮和緊張情緒。(2)改善睡眠。失眠和睡眠質(zhì)量下降也是導(dǎo)致POD風(fēng)險(xiǎn)增高的因素之一,CBT可幫助患者掌握改善睡眠的技能,使其能夠充分休息,恢復(fù)活力。(3)加強(qiáng)現(xiàn)實(shí)感知。POD患者會出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)感知障礙,CBT通過重新引導(dǎo)患者的注意力,讓其恢復(fù)對周圍環(huán)境的正常感受和認(rèn)識。

3.4CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭有利于術(shù)后早期恢復(fù)。有研究顯示,與常規(guī)護(hù)理或替代治療相比,CBT能更有效改善患者的總體生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[19]。在本研究中,給予CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭后,患者術(shù)后1 d、 2 d的QoR-15評分均顯著升高,且能更早下地活動,這表明CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭干預(yù)更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。另外,CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭改善了患者焦慮狀態(tài),降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,這與其他研究結(jié)果相似[20],進(jìn)一步證實(shí)了CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭對患者早期預(yù)后的有益作用。

綜上所述,CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者可改善圍術(shù)期焦慮狀態(tài),有利于優(yōu)化術(shù)前的護(hù)理準(zhǔn)備,降低POD發(fā)生率,使患者更加受益。但本研究為單中心臨床試驗(yàn),且納入樣本量較小,對于CBT聯(lián)合艾司西酞普蘭是否能改善長期手術(shù)結(jié)果尚不清楚,所得結(jié)論還需進(jìn)一步驗(yàn)證。