姜 梁　 胡曉艷

【摘要】 目的：觀察鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎臨床特征，探討其治療效果。方法：對2010年8月至2012年8月在我院接受鼻內鏡手術治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎72例患者的臨床資料進行分析總結。結果：72例患者隨訪2—4年，無一例出現手術并發(fā)癥，67例（約93.1%）治愈，5例復發(fā)患者再次行鼻內鏡手術治療后治愈。結論：非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者根據臨床癥狀選擇適當的鼻內鏡手術方式，具有術中創(chuàng)傷小、術后不易復發(fā)等優(yōu)勢，可獲得滿意療效。

【關鍵詞】 鼻竇炎；非侵襲性；真菌?。槐莾如R

Management on non - mvasive fungal thinosinusitis for 72 patients by endoscopic sinus surgery

JIANG Liangl HU Xiao - yan2 Δ

1. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery，Luzhou Medical College Hospital， 646000， Chi-na；2. Department of Medical Microbiology and Parasitolog， Luzhou Medical College， 646000， China

[Abstract]

Objective： To explore the clinic features of non - mvasive fungal thinosinusitis and to evaluatethe curative effects of endoscopic sinus surgery. Method： The denial and follow - up data of 72 patients from August2010 to August 2012 in our hospital endoscopic surgical treatment of non - mvasive fungal thinosinusitis were retro-spectively analyzed. Result： Following up for 2 to 4 years， no surgical complications were observed， 67 cases werecured and 5 cases were recurred. Conclusion：Non - mvasive fungal thinosinusitis patients who choose the appropri-ate endoscopic sinus surgery based on clinical data could obtain satisfactory effect ， with intraoperative trauma andpostoperative recurrence.

[Key words] sinusitis； non -invasive ； fungal； endoscopic

【中圖分類號】 R765

【文獻標識碼】 B

【文章編號】 1671 - 0061 （ 2014） 12 - 00046 - 03

因激素和廣譜抗生素的長期不規(guī)范應用，以及CT和MRI等檢查手段的廣泛使用和鼻內鏡技術的廣泛開展，真菌性鼻及鼻竇炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩類，需經術中探查、病理檢查和真菌培養(yǎng)確診。本文對經鼻內鏡手術治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者行回顧性分析，探討其療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月至2012年8月在我科經鼻內鏡手術治療的非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者72例，男32例，女40例；年齡18～77歲，平均51.6歲；病程4個月～ 17年，平均3年7個月。7例患者合并糖尿病。均為單側病變，左側44例，右側28例。

1.2 臨床表現：

臨床癥狀：鼻塞32例；頭部脹痛感21例；不明原因回吸涕帶血或涕中帶血35例；涕中帶污穢干酪狀物或鼻腔異味13例；面部疼痛、麻木感4例；嗅覺減退14例。

經鼻內鏡和前鼻鏡檢查：鼻中隔偏曲39例；下鼻甲或中鼻甲肥大、泡性中鼻甲28例；鼻腔內有膿性分泌物25例；中鼻道有蒂狀息肉樣物或鉤突肥大18例；中鼻道有褐色、灰黑色或黑色泥沙樣物或干酪樣物29例。

鼻竇CT檢查（冠狀位及水平位）：所有患者均單側發(fā)病；僅限于單側上頜竇41例，單側蝶竇8例，單側篩竇7例，同側累及上頜竇和篩竇11例，累及全組鼻竇5例。病灶內局部區(qū)域可見密度不等的不透光區(qū)，軟組織窗內可見點狀或片狀鈣化影47例，骨質破壞38例（上頜竇內側壁骨質破壞29例，眶紙樣板破壞4例，上頜竇前壁骨質破壞3例，顱底破壞2例）。

1.3 治療方法

72例患者均經鼻內鏡手術，全身麻醉29例，強化加局部麻醉43例（1%丁卡因對鼻腔黏膜行表面麻醉，1%利多卡因對蝶腭神經結行阻滯麻醉，鉤突浸潤麻醉）。

（1）鼻中隔矯正術：鼻中隔偏曲患者先行矯正術。（2）下鼻道開窗、上頜竇口擴大及病灶清除術：孤立性上頜竇病變者，內鏡下清除鼻道息肉，切除鉤突，打開篩泡，開放并擴大上頜竇自然口。鼻內鏡下能完整探及上頜竇全貌并徹底清除竇內病變者，則采取單純鼻內鏡下手術；如不能完整探及上頜竇全貌者，尤其是前內側壁，再行同側下鼻道外壁開窗術，前、后徑約2 cm，上、下徑約1.5 cm，下緣與鼻底齊平；徹底清除竇腔內膿性分泌物、真菌團塊以及息肉樣物，可用3%過氧化氫液和生理鹽水反復沖洗殘留的真菌團塊。（3） Wigand式：孤立性蝶竇病變者，自蝶篩隱窩處開放蝶竇口，近全切除蝶竇前壁，徹底清除竇腔內真菌團塊及膿性分泌物，保留竇內水腫的黏膜。（4） Messerklinger式：同時累及上頜竇和篩竇患者，內鏡下切除第一和第二基板，開放篩泡及后篩，自前向后徹底清除病灶，然后施行上頜竇手術。術后將病變組織以及竇腔黏膜分類送病理學檢查，確診為真菌球型鼻竇炎和變應性真菌性鼻竇炎分別為68例和4例。

術后用生理鹽水沖洗竇腔；定期行鼻內鏡檢查，并清理術腔，隨訪，保持竇腔引流通暢。

1.4 療效評定標準[1]

治愈：臨床癥狀消失，竇口開放較好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物及干酪樣物；好轉：臨床癥狀改善，竇口開放欠佳，竇腔內部分區(qū)域黏膜未上皮化，有膿性分泌物及遷延炎癥；無效：臨床癥狀無顯著改善，竇口閉塞，竇腔內較多膿性分泌物及干酪樣物。

2.結果

72例患者隨訪2～4年，67例治愈；5例復發(fā)患者于術后4～7個月內均再次經鼻內鏡手術清除病變組織，沖洗竇腔，遵醫(yī)囑定期行鼻內鏡檢查，均治愈，隨訪至今未見復發(fā)。無一例患者出現手術并發(fā)癥。

3.討論

真菌作為一種條件致病菌，在健康人鼻腔黏膜表面長期存在，并不引起任何癥狀。只有在長期使用抗生素或免疫抑制劑或糖皮質激素類等藥物、或患有糖尿病或惡性腫瘤等嚴重慢性疾病、或嚴重營養(yǎng)不良等導致人體免疫力降低[2]和鼻腔鼻竇解剖結構異常[3]能為真菌繁殖生長提供有利條件時才能致病。本組中有8例患者長期應用抗生素藥物，7例患者合并糖尿病，60例患者伴有不同部位和不同程度的解剖結構異常及病理改變。

真菌性鼻及鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性2大類，MalaIu等認為[4]真菌球型和變應性真菌性鼻竇炎屬于非侵襲性。其中以真菌球型發(fā)病率為最高[5]。其臨床表現多異，常無特異性，如鼻塞、流膿或血涕、涕中帶血、鼻腔惡臭分泌物、伴頜面或頭部疼痛；單側多見，以上頜竇發(fā)病率最高L6j，本組中上頜竇病變者57例，約占79.17%，有35例患者表現為回吸涕帶血或涕中帶血，考慮因真菌感染導致鼻竇黏膜組織血管內炎癥形成所致；如病變位于后組篩竇或蝶竇可出現視力障礙、眼球運動受限頭痛等眶內或顱內受累癥狀，本組患者中有8例長期以頭痛就診神經內科，3例外院診斷為惡性腫瘤，因此該病容易誤診，其診斷很重要。鼻竇冠狀位及水平位CT掃描是診斷真菌性鼻竇炎的重要診斷線索，上頜竇穿刺和鼻腔鼻竇分泌物病理檢查也是確診的手段。CT掃描可見鼻竇內不均勻軟組織致密團塊中有點狀鈣化影或不規(guī)則斑片狀影（約占75%）[7]，多伴有竇壁骨質不同程度破壞。其次，CT掃描還能對病變鼻竇、病變范圍以及骨質破壞程度進行精確定位。術后病理檢查和真菌培養(yǎng)是鑒別和確診侵襲性和非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的重要依據。本組患者于干酪樣團塊中均查真菌，而病變鼻竇黏膜中均未查見真菌，表明本組患者均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。因術前條件有限，本組患者均未行真菌變應原皮膚試驗和血清學檢查，故無法鑒別是真菌球型或變應性真菌性鼻竇炎。

手術是治愈非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎的最有效方法，經鼻內鏡手術創(chuàng)傷小，可保全鼻竇生理功能[8]。而傳統(tǒng)的柯一陸氏手術創(chuàng)傷較大，有較多并發(fā)癥，嚴重影響鼻腔鼻竇的生理功能，并且無法同期行鼻中隔偏曲成形術解決鼻腔解剖異常問題，也不能很好解決并發(fā)篩竇內的病變問題；其下鼻道開窗口即不符合鼻竇正常的生理引流，也會出現不同程度的狹窄和閉鎖，影響預后。本組患者在鼻內鏡下手術，可清楚暴露竇腔內病變，不僅能徹底清除病變，還能糾正鼻道復合體的解剖異常、擴大自然竇口，促進黏膜自身功能恢復和改善黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能，且術后恢復快、隨訪過程中可通過開大的自然竇口及時發(fā)現并清除病灶。徹底清除病灶以及保證通氣引流通暢是非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎經鼻內鏡手術治療取得滿意療效的關鍵[9]，本組中5例復發(fā)患者均再次住院手術后治愈，可能與其體質特異性和（或）未遵醫(yī)囑定期復查導致鼻竇引流不暢有關。有研究[10-11]表明，術后定期行鼻內鏡復查定期清理鼻腔及保持長期隨訪可有效預防該疾病復發(fā)。

總之，非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎患者可根據臨床癥狀選擇適當的鼻內鏡手術方式，通過矯正異常結構、清理病灶、定期復查，可達到治愈的目的，并且具有術中創(chuàng)傷小、術后不易復發(fā)等優(yōu)勢。

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