余萌　許輝　余明星　劉彪　吳曉云

[摘要]目的：探討直線法Lejour術式對于肥大下垂乳房形態(tài)矯正的臨床效果。方法：采用Lejour法術前設計，剝離皮膚及乳腺組織，切除下方和兩側皮膚皮下和腺體組織，形成上方腺體真皮蒂營養(yǎng)乳頭乳暈，懸吊縫合腺體基底于第2肋水平，塑形成半球形后無張力縫合。結果：本組14例均獲得滿意的術后乳房形態(tài)，未發(fā)生乳頭乳暈壞死，其中1例術后出現單側乳頭感覺遲鈍，6個月后恢復，1例術后3個月切口下端“貓耳朵”予以手術修復。結論：直線Lejour法乳房縮小術設計操作簡單、瘢痕短小、并發(fā)癥少、效果良好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]乳房縮小術；Lejour；乳房肥大；乳房下垂

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）14-1151-03

Clinical application of Lejour's mammaplasty for breast hypertrophy

YU Meng，XU Hui，YU Ming-xing，LIU Biao，WU Xiao-yun

（Department of Plastic Surgery， Zhongsheng Medical Aesthetic Hospital，Wuhan 430013，Hubei，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of Lejour's mammaplasty for breast hypertrophy and potsis. Methods The typical design of Lejour's reduction mammaplasty was used. The upper pedicle for the mammilla-areola complex was created and the lower part of the breast hypertrophic parenchymal tissue was resected.The residual part of the breast were elevated to the fascia of pectoral muscles on second rib area and reshaped the breast mound. The new figuration of the breast was been by suturing the gland and did not rely on the skin. Results This group of 14 patients were treated with the Lejour's mammaplasty. The figuration of the new breast was satisfied with all patients after 3-12 months following-up.There was one case with loss of sensation on one side of mammillae in 6 months，another case had a revision for the dog-ear 3 months after operation. Conclusions As a typical operation of the upper pedicle reduction mammaplasty，the Lejour's mammaplasty is useful.It deserves recommendation.

Key words： reduction mammaplasty； Lejour； breast hypertrophy； breast ptosis

大樣本研究提示，我國青年女性（18～26歲）國人標準乳房體積約250～350ml[1]，超過350ml上限診斷為乳房肥大，超過1 000ml的重度乳房肥大視為巨乳癥[2]（亦有標準認為超過250ml為乳房肥大，超過1 500ml為巨乳[3]）。乳房肥大往往伴有乳房下垂，下垂程度從輕到重分為Ⅰ～Ⅲ度[4]。對于乳房肥大下垂病癥的手術治療，國內傳統(tǒng)主流術式為Strombeck水平雙蒂法（1960年）、Mckissock垂直雙蒂法法（1972年）和真皮帽雙環(huán)法等。這些傳統(tǒng)經典術式在取得手術效果的同時也由于自身方法的原因帶來了諸多問題，如雙蒂法的巨大倒“T”形瘢痕以及雙環(huán)法對巨乳的矯正不足等。2012年12月～2014年2月，筆者科室采用直線Lejour法對17例輕中重度乳房肥大下垂患者施行了乳房縮小術，矯正效果良好，現就臨床應用體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料：共14例患者，均為女性雙乳肥大下垂，年齡23～46歲，其中未育6例，有生育史8例，有哺乳史5例，有家族史3例，行乳房縮小整形術2例。術前B超示2例有乳腺囊性增生癥。術前體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，未發(fā)現手術禁忌證。

1.2術前設計：受術者站立位，觀察雙乳形態(tài)、大小，乳頭位置、方向和乳暈形態(tài)，測量乳房半徑和基底周徑評估肥大程度，根據乳頭、乳房下皺襞和乳房最低點三者位置關系，進行下垂分度。畫出胸骨正中線、鎖乳線、胸乳線、腋前線、乳房下皺襞線，其中鎖乳線延伸交于乳房下皺襞為A點，取A點在鎖乳線上的體表投影點為未來新乳頭的位置O點，調整O點到鎖骨中點距離在19～22cm。臥位均勻展平乳暈皮膚后，沿乳暈邊緣畫出規(guī)整的圓、直徑3～5cm，以O點上方2cm為最高點畫出“清真寺穹頂式” 弧形設計線為新乳暈大小，弧線長度14～16cm，設計線包繞乳頭乳暈圓，下部最低點距離乳暈圓0.5～1cm，圓弧的開口為乳頭乳暈真皮腺體蒂的寬度，開口的大小依據乳房增生、下垂的程度而定，乳房肥大下垂越嚴重，蒂的寬度即圓弧的開口亦越大。左右推動乳房觀察去除皮膚腺體范圍，將鎖乳線在體表投影線標出，上下分別呈弧線相交于“穹頂”設計線和鎖乳線于乳房下皺襞上2～5cm。

1.3 手術方法：手術在全麻下進行，每100ml生理鹽水加入0.1ml腎上腺素配成混合液注入穹頂設計線區(qū)域表皮內和切口設計線下。沿設計線切開皮膚，其中穹頂設計線和乳暈圓之間區(qū)域去除表皮形成乳頭乳暈腺體真皮蒂，沿設計線切開皮膚至腺體表面，在皮下和腺體之間向下及兩側剝離，兩側范圍為切除腺體范圍，向下直至胸肌筋膜。從胸肌筋膜自下而上掀起皮膚皮下組織及腺體，向上剝離至第二肋骨水平，根據乳房肥大下垂程度予以切除下極、兩側及中央皮下及腺體組織，注意保留內外側腳腺體組織和乳頭乳暈下3cm以上腺體厚度；將乳暈上緣水平的腺體縫合懸吊至第2肋骨骨膜，將乳頭乳暈腺體真皮蒂上提，使穹頂設計線環(huán)繞乳暈，觀察雙乳上極形態(tài)和乳頭乳暈是否對稱后，將腺體內外側角包繞縫合與胸肌筋膜上，塑形成圓錐形外觀；修剪乳房內、外側和下方皮下脂肪便于平整縫合，避免臺階樣堆積和“貓耳朵”，然后行皮內連續(xù)縫合，拉緊可吸收線，使縱行切口對合呈直線，間斷縫合加固，放置負壓引流管，加壓包扎。

2 結果

本組14例，術后乳房肥大下垂形態(tài)明顯改善，切除腺體和脂肪組織120～550g，術后乳頭抬高5～11cm；切口均一期愈合，未發(fā)生血腫、脂肪液化、感染、創(chuàng)口裂開及乳頭、乳暈或乳房皮膚壞死、水皰等并發(fā)癥；其中1例術后一側乳頭感覺遲鈍，隨訪半年后恢復；3例術后出現新乳房下皺襞處皮膚軟組織明顯堆積、呈“貓耳朵”，其中2例3～6個月堆積改善變平，1例3個月后手術修復；2例術后瘢痕增生明顯，予以瘢痕軟化針治療后改善；所有病例在術后3個月后上極逐漸平坦自然，乳房整體形態(tài)趨于優(yōu)化；隨訪3～12個月所有病例均對手術效果滿意或基本滿意。典型病例治療前后照片見圖1。

3 討論

3.1乳房縮小術發(fā)展回顧：乳房肥大下垂的手術治療歷史經歷了四個階段：①1930年以前，這一階段特點為“S”形切除外側腺體并開始重視剩余腺體的血運問題，如：1923年Aubert完成首例真正的乳房縮小術，1927年Biesenberger實現剩余腺體的再塑形，1930年Schwarzman提出乳暈周圍真皮下血管網的概念；②1930～1960年，這一階段特點為通過對乳房胚胎學和解剖學的研究，發(fā)現皮膚和腺體間的廣泛剝離是術后血運障礙的主要原因，并以Biesenberger手術為基礎，派生出許多改良術；③1960～1975年，以Strombeck橫行雙蒂法、Mckissock垂直雙蒂法為代表的眾多經典乳房縮小術在這個階段相繼產生，這個階段的特點是認識到乳腺與皮膚均起源于外胚層，手術改進為乳頭帶蒂移位，不做皮下與腺體間的廣泛剝離，以各種腺體切除方式完成乳房的再塑形；④1975年以后，這一階段改進了不同形式的乳頭帶蒂移位方法、不同的腺體切除方式和懸吊方式、不同的切口設計方式等，代表術式有Peixoto乳暈下縱切口乳房縮小術、Lalardire真皮帽技術和Lejour法等。

3.2 Lejour法應用體會：直線Lejour法為Dartigues法（1925年）的改良術式，自上世紀90年代由比利時布魯塞爾大學的Lejour教授[5-6]報道以來，在歐美獲得了廣泛的認可和推廣，該方法設計操作簡單、并發(fā)癥少、乳房外觀優(yōu)良且瘢痕短小，有學者認為該法有取代傳統(tǒng)主流術式的趨勢，國內也有少部分學者和醫(yī)生報道其應用和改良[7-10]。我們在應用中也切實體會到該法較之傳統(tǒng)術式的諸多優(yōu)勢，體會如下：①新乳頭定點“寧低勿高”，可參考多種設計方法互相校正定點，過高設計可能造成術后乳頭乳暈張力過大缺血或者“朝天乳”畸形；②新乳暈的“穹頂式”設計弧線不可過短（14～16cm），否則新乳暈縫合塑形困難并增加乳頭乳暈張力，帶來缺血風險；③術中腫脹吸脂非必需步驟，對于特別嚴重肥大乳房可以先吸脂再切開；④支配乳頭乳暈感覺的第4肋間神經外側皮支的深支在正常乳房呈水平狀走形，但在肥大下垂乳房呈“S”走形[11]，因此下方腺體的切除，不宜超過左乳4點鐘和右乳8點鐘位置，可增加內側切除范圍，使保留的腺體大部分位于下外側。這樣就以犧牲第3～5肋間神經前皮支可能進入腺體的乳腺深支為代價，而最大限度地保護了第4肋間神經的外側皮支；⑤乳腺組織的塑形必須依靠腺體自身上提、懸吊固定來完成，而不是通過乳房皮膚張力縫合定位來實現[12]，懸吊時乳腺組織的縫合處宜在乳暈上緣高度，過低易造成術后乳暈下方凹陷，乳頭朝向下方，過高則懸吊不足，應以懸吊后上極飽滿，下極稍扁平但不空虛為度；⑥原乳房下皺襞兩側皮下脂肪應盡量修薄（保留0.5～1cm厚度），防止術后臃腫堆積成“貓耳朵”畸形。

乳房縮小的各種術式有上方蒂、內側蒂和外側蒂、下方蒂、中央蒂、垂直雙蒂等乳頭乳暈移位方式，直線Lejour法作為目前上蒂法中的代表術式，具有對比傳統(tǒng)經典術式的諸多優(yōu)點，但由于腺體及皮下組織去除量的影響，對于特別嚴重的巨乳矯正效果有限，故應慎用。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-17

編輯/李陽利